中心靜脈導管結合一次性顱腦引流器作腰大池引流82例臨床觀察

仲曉軍 張月華* 方錦才 劉海龍 徐網(wǎng)蘭 楊欣剛

作者單位：314000 武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院

本院神經(jīng)外科自2015年1月至2018年2月，采用中心靜脈導管結合一次性顱腦引流器作腰大池引流82例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對ICU和神經(jīng)外科收治的82例重癥患者（男55例，女27例，年齡16～81歲）行腰大池引流治療。經(jīng)醫(yī)學倫理會批準后，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。入選標準［1］：（1）外傷性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，如有動脈瘤已夾閉或栓塞者；（2）腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外傷或腦腫瘤術后切口腦脊液漏者；（3）腦室內出血，如外傷性、自發(fā)性腦內出血或腦室腫瘤術后者；（4）顱內感染者：如細菌性腦膜炎；（5）進展性硬膜下積液者：多發(fā)生于腦外傷后或去骨瓣減壓術后；（6）腦膨出者：如腦室軟化灶穿通畸形；（7）其他符合腰大池引流術適應證患者。排除標準［2］：（1）局部皮膚感染、全身嚴重感染患者；（2）具有腦疝傾向的惡性高顱壓、顱內壓明顯增高患者；（3）未行動脈瘤栓塞或夾閉的蛛網(wǎng)膜下腔出血者；（4）高頸段脊髓壓迫性病變、腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔不相通脊髓功能完全喪失者；（5）無法配合治療者。

1.2 方法 使用14號單腔中心靜脈導管包（該中心靜脈導管具備端孔和兩個側孔，新加坡柏盛公司生產(chǎn)）。先行常規(guī)腰椎穿刺術，以腰椎穿刺針穿刺成功后測顱內壓（顱內壓＞350mmH2O則暫放棄，可以通過應用甘露醇等降顱壓措施后再試行穿刺。顱內壓＜250mmH2O進入下一步。顱內壓250～350mmH2O則先緩慢放出腦脊液至顱內壓＜250mmH2O，再進入下一步操作），退出9號穿刺針，取中心靜脈導管套裝內的18號穿刺針由原穿刺隧道進入腰大池（注意穿刺針斜面朝向尾端），進入5～6cm后見腦脊液流出，送入導絲，待平齊針尾處的J形導絲的刻度讀數(shù)為14cm 時，沿導絲退出穿刺針，取套裝內皮膚擴張器順導絲擴張皮道后用Seldinger手法置入14G中心靜脈導管；導管置入深度為穿刺針沒入皮膚的刻度加3～5cm，觀察管內腦脊液流出通暢，退出導絲。導管垂直脊柱彎向一側，導管轉彎處下方墊一無菌干棉球，可有效避免管腔折疊，用3M透明敷貼將中心靜脈管固定。導管遠端接輸液延長管沿身體側方走向腋下并延伸至肩部（此段管道用一次性敷貼固定于皮膚表面，注意管道連接處突起、質硬，在其與皮膚間墊紗布，防止皮膚壓傷），接輸液三通閥后再接一次性顱腦引流器（山東大正醫(yī)療），引流器的顱壓調節(jié)瓶懸掛于輸液架，專用引流袋掛于床旁。通過調節(jié)顱壓調節(jié)瓶高度（一般將顱壓調節(jié)瓶內引流液出口高度置于外耳道水平上方10～15cm范圍內）和流量調節(jié)器，將引流液滴速控制在5～10ml/h（約2～5 滴 /min），引流量 150～250ml/d，顱壓調節(jié)瓶內引流液至滿刻度后及時打開下方閥門，引流液進入引流袋，引流袋滿后可以打開引流袋尾部閥門排空引流袋，整個引流期間無需更換引流裝置。注意觀察腦脊液性狀，嚴格消毒下可從三通閥抽取腦脊液做常規(guī)、生化和細菌學等檢測。

2 結果

所有病例均一次性置管成功。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血或積血、腦室腫瘤術后共52例通過持續(xù)性腰大池引流治療5～14d后血性腦脊液變清，腦膜刺激征基本消失，體溫正常，清醒患者頭痛明顯減輕或消失，腦脊液檢查基本正常。其中1例重型顱腦損傷患者因腦干衰竭死亡和1例高血壓腦出血患者因肺部并發(fā)癥死亡。去骨瓣術后硬膜下積液11例經(jīng)腰大池引流3～7d和局部加壓包扎治愈。術后切口腦脊液漏8例經(jīng)腰大池引流7～10d和局部加壓包扎治愈。5例腦脊液鼻漏經(jīng)腰大池引流7～14d，其中4例治愈，1例愈合后1個月鼻漏復發(fā)經(jīng)再次手術修補同時腰大池引流5d后治愈。腦外傷后腦積水患者4例，經(jīng)腰大池引流10～15d后，緩解了腦積水癥狀，廓清了腦脊液，為行V-P分流術創(chuàng)造了條件、贏得了時間。細菌性腦膜炎2例經(jīng)引流14～16d，結合抗感染等綜合治療后治愈。所有病例未發(fā)生引流管堵塞、折疊不通、過度引流或顱內出血、腰穿部位滲液、繼發(fā)感染、意外拔管等并發(fā)癥。所有病例拔管后腰部引流管口皮膚縫合一針閉合引流管口，7～10d后拆線，均愈合良好。置管過程中，在置入金屬導絲時有12例患者有下肢和會陰部異樣不適感，但均為一過性，無后遺癥狀。

3 討論

腰大池外引流術是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種重要、安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項較為成熟的臨床技術［3］。因對諸多并發(fā)癥的顧慮，不少臨床醫(yī)師常選擇行多次腰椎穿刺輔助治療相關疾病，但是多次腰椎穿刺的弊端明顯［4-6］。有報道用中心靜脈導管作腰大池引流相比進口裝置仍有堵塞發(fā)生率高的情況，分析原因與其選用的中心靜脈管只有端孔而無側孔有一定關系［4］，而作者選用具有端孔和兩個側孔的單腔中心靜脈導管（新加坡柏盛14G，內徑1mm）置管后與輸液延長管連接，再連接三通閥，最后接一次性顱腦引流器（山東大正醫(yī)療出品，該裝置主要包含腦室引流管、流量調節(jié)器、顱內壓調節(jié)瓶、儲液袋，應用時丟棄腦室引流管）的組合，具備如下優(yōu)點：（1）充分利用了前述的中心靜脈導管的優(yōu)點，且同時具備端孔和側孔，堵塞幾率極低（本組未發(fā)生），穿刺處無需縫合固定，貼敷3M透明貼即可妥善固定，方便觀察穿刺部位是否有紅腫、滲出等情況；（2）通過保持顱腦引流器顱壓調節(jié)瓶內引流出口的位置高于患者雙側外耳道假想連線水平上方10～15cm，能保持顱內壓相對穩(wěn)定；配合使用流量調節(jié)器可以直觀的觀察、調節(jié)引流速度，并可以有效的預防患者因咳嗽、躁動、翻身等情況導致瞬間腦脊液快速引流引發(fā)低顱壓、顱內出血甚至腦疝的危險情況，顱壓調節(jié)瓶具有抗反流作用，能有效避免反流引發(fā)感染；（3）引流裝置各連接部位均為吻合的螺紋旋鈕連接，連接牢靠不會滑脫，裝置密封性好，顯著降低了污染導致感染的風險；（4）通過連接三通閥，方便了抽取腦脊液送相關化驗室檢查及行鞘內注射藥物治療，同時在搬動患者前通過關閉三通閥即停止引流，方便患者移動做相關檢查，避免搬動過程中發(fā)生反流及過度引流引發(fā)危險；（5）通過連接輸液延長管，增大了管道受牽拉后緩沖的余地，有效避免意外拔管事件，護理人員可以放心的進行翻身、拍背等護理工作，減少肺部并發(fā)癥；（6）該組合裝置物美價廉，總價遠低于進口腰大池引流系統(tǒng)。當然作者也發(fā)現(xiàn)在操作過程中，部分患者在置入金屬導絲時有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為下肢和會陰部異樣不適感，但均為一過性，退出導絲后無任何遺留癥狀，建議置入金屬導絲時避免置入過長，一般超過穿刺針深度4～5cm即可［7］，可有效減少神經(jīng)根刺激癥狀。

綜上所述，采用的14號中心靜脈導管結合一次性顱腦引流器作腰大池引流的組合裝置，具有操作簡單、護理方便、臨床療效好、并發(fā)癥少以及價格低廉等優(yōu)點，適合基層醫(yī)院及經(jīng)濟困難患者選用，值得推廣。