DRGs推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理，利用病案優(yōu)化服務(wù)

陳立紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建 泉州 362000）

【關(guān)健詞】DRGs；國際疾病分類；病案管理；人員培訓(xùn)；智能質(zhì)控病系統(tǒng)

目前福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案科全科在崗人員15人，病案及相關(guān)專業(yè)人員達(dá)到90%以上，達(dá)到行業(yè)要求。科室高級(jí)和中級(jí)職稱占了三分之二。學(xué)歷皆為本科以上，其中博士生1人，研究生1人，科室分ICD編碼錄入小組、科研管理小組、窗口服務(wù)管理小組、病案管理質(zhì)量監(jiān)控小組、病歷回收、上架、庫房管理小組，分工管理、共同參與。

通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2018年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，病案室問題的反饋和分析，增加了對(duì)國際疾病編碼工作的認(rèn)識(shí)。特別是在醫(yī)療工作，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用，尤其是利用病案首頁質(zhì)控對(duì)國際疾病分類等方面，目前，支持DRGs分組方案的數(shù)據(jù)主要來源于住院病案首頁系統(tǒng)，可以說病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量是影響DRGs分組與應(yīng)用的關(guān)鍵。對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)，比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)效率、技術(shù)難度以及醫(yī)療質(zhì)量安全水平。在我們當(dāng)前的實(shí)際工作中仍有疑難困惑。比如：疾病分類規(guī)則與實(shí)際工作有沖突的問題；編碼員與臨床醫(yī)生的配合問題以及對(duì)醫(yī)生進(jìn)行疾病分類培訓(xùn)等問題。還有編碼員方面：編碼員需要根拫手術(shù)記錄的內(nèi)容進(jìn)行編寫，不能只根據(jù)手術(shù)名稱進(jìn)行編碼。而經(jīng)驗(yàn)不足或者時(shí)間緊工作量大的時(shí)候，故編碼員的經(jīng)驗(yàn)資歷和工作時(shí)間緊迫度會(huì)影響到編碼的準(zhǔn)備性，編碼后的手術(shù)名稱是否能真正反映最終手術(shù)內(nèi)容，很大程度上取決于編碼員。同時(shí)，編碼員對(duì)手術(shù)記錄閱讀后，是否能按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則和正確的原則，也取決于編碼員。例如，微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)第一次編碼成椎管內(nèi)止痛劑注入術(shù)，第二次編碼成關(guān)節(jié)沒療性物質(zhì)注射，兩次的診斷與手術(shù)記錄內(nèi)容相同，說明其中之一的編碼錯(cuò)誤，未按照統(tǒng)一的規(guī)則不統(tǒng)一的問題。最終，編碼員的編碼會(huì)直接影到統(tǒng)計(jì)結(jié)果。規(guī)范管理醫(yī)生手術(shù)申請(qǐng)，提高統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確率。二熟悉和完善字典庫，醫(yī)務(wù)管理者彼此之間要增加溝通，才能促進(jìn)對(duì)宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當(dāng)途徑將問題定期匯總到上級(jí)部門。提高編碼準(zhǔn)備性，編碼員要在臨床溝通確認(rèn)的基礎(chǔ)上真實(shí)反映病案中的內(nèi)容，同時(shí)也應(yīng)定期制定統(tǒng)一的編碼規(guī)則，彼此交流學(xué)習(xí)確保不同編碼員對(duì)同一患者同一編碼員相似或相同的手術(shù)記錄描述，所編目的手術(shù)名稱與編碼一致性。

我們目前應(yīng)用病案數(shù)宇化綜合管理，通過安裝對(duì)比軟件相對(duì)病案圖像進(jìn)行編輯索引，查閱，打印，統(tǒng)計(jì)等相關(guān)操作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。軟件主要功能：病案加工，窗囗工作、病案查閱，病案管理四大功率能。病案加工，窗口服務(wù)，病案查詢病案管理四大功能。病案加工：住院掃描，拍照，編目，數(shù)據(jù)查詢，加工。加工清單，加工工作量查詢。窗口服務(wù)：窗口打印、比量打印，復(fù)印登記、當(dāng)日清單，打印工作查咨這工作量及工作量統(tǒng)計(jì)功能。病案查詢、審批，查閱設(shè)置，統(tǒng)計(jì)查閱統(tǒng)計(jì)功能。病案審批查閱設(shè)置，統(tǒng)計(jì)查閱閱：病案管理包括：鑒定操作，監(jiān)定取消等功能，主要用于特殊病例病案的處理。我們本著：以評(píng)為促進(jìn)，以評(píng)為促改，評(píng)改結(jié)合，重點(diǎn)提高病案管理水平。

針對(duì)本院在2018年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題與整改措施提出一些見解。

1 存在的問題

（1）病案管理系統(tǒng)中用疾病分類名稱代替臨床診斷名稱。

（2）對(duì)病案首頁核心信息質(zhì)控力度不足。

（3）手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤較多，未能準(zhǔn)確理解術(shù)式內(nèi)容。對(duì)病損、部分、全部、根治、擴(kuò)大根治等的理解有較大偏差。

2 存在問題的說明

（1）因我院科室工作人員絕大多數(shù)非醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)手術(shù)操作認(rèn)識(shí)不足，故在早先我院手術(shù)編碼均由醫(yī)生編寫，病案室人員負(fù)責(zé)疾病編碼，由于長久以來輕視了手術(shù)編碼，只重視其的統(tǒng)計(jì)作用。提高編碼準(zhǔn)備性，編碼員是要在臨床溝通確認(rèn)的基礎(chǔ)上真實(shí)反映病案中的內(nèi)容，同時(shí)也應(yīng)該定期制定統(tǒng)一的編碼規(guī)則，彼此交流學(xué)習(xí)確保不同編碼員對(duì)同一患者同一編碼員相似或相同的手術(shù)記錄描述，所編目的手術(shù)名稱與編碼一致性。目前，人工智能發(fā)展也是大勢(shì)所趨，編碼員也可以制定的關(guān)聯(lián)規(guī)則匯總給信息中心，與信息系統(tǒng)相結(jié)合，利用系統(tǒng)的人工智能提示，減少錯(cuò)誤編碼的發(fā)。

（2）醫(yī)生的手術(shù)名稱填寫不夠完整，比如：直腸癌根治術(shù)，醫(yī)生未把區(qū)域淋巴切除或清掃寫出。

（3）總之，影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性的決定因素是：

在玉米的土壤管理中，要加強(qiáng)對(duì)玉米的施肥管理?？梢圆捎靡恍┏Ｒ姷姆柿虾褪┓史绞?，盡量多采用生物肥料以及動(dòng)物糞便，減少化學(xué)肥料的使用。在夏季玉米免耕播種中抓住播種時(shí)機(jī)，在保障播種質(zhì)量的同時(shí)提前播種，更加有利于玉米的生長。

1）醫(yī)師方面：臨床病歷書寫與發(fā)生中不符合，影響到疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性。對(duì)策：一規(guī)范管理醫(yī)生手術(shù)申請(qǐng)，提高統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確率。二熟悉和完善字典庫，醫(yī)務(wù)管理者彼此之間要增加溝通，才能促進(jìn)對(duì)宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當(dāng)途徑將問題定期匯總到上級(jí)部門。

2）診斷書寫不規(guī)范，導(dǎo)致編碼人員對(duì)疾病名稱的判斷失誤，造成編碼錯(cuò)誤。

3）主要診斷選擇錯(cuò)誤，編碼人員如果僅僅是依據(jù)臨床醫(yī)師在病案首頁上進(jìn)行編碼，也會(huì)造成編碼錯(cuò)誤。

4）疾病診斷填寫不當(dāng)，要求表示疾病的原因，解剖部位，臨床表現(xiàn)，病理情況等。

我們需要與醫(yī)生及對(duì)溝通，提高病案質(zhì)量，提高書寫質(zhì)量，提高重視、加強(qiáng)管理。

DRGs的運(yùn)用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視，并采取相關(guān)措施加強(qiáng)對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)工作的監(jiān)管。

一方面，需要增加相關(guān)科室的人員配置。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量低下。由此可見，增加相關(guān)科室專業(yè)人員（比如編碼員）的配置，有利于提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

另一方面，還需要加強(qiáng)相關(guān)部門之間的協(xié)作與分工，制定有效的協(xié)同合作機(jī)制，并明確各部門的分工與責(zé)任。

病案首頁數(shù)據(jù)的填報(bào)工作需要院內(nèi)多個(gè)部門協(xié)同合作，包括病案科、醫(yī)務(wù)科、信息科、臨床各科室等。因此，各部門之間高效的協(xié)作與明確的分工，有助于病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。

二提高人員業(yè)務(wù)能力。一方面，需要強(qiáng)化病案科編碼員的專業(yè)技能培訓(xùn)。編碼員不僅要熟練掌握ICD編碼規(guī)則，快速、精準(zhǔn)地判斷臨床醫(yī)師填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性；還需要不斷學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，結(jié)合病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填、漏填等問題并同步修改。

另一方面，還需要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師關(guān)于病案首頁信息規(guī)范填寫的培訓(xùn)。比如定期開展關(guān)于主要診斷選擇原則、合并編碼原則、避免漏填其他診斷/手術(shù)及操作等方面的培訓(xùn)。從源頭上提高病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。

三加強(qiáng)醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設(shè)。我們?cè)谡{(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，某些二級(jí)及以下的醫(yī)院還沒有或正在籌備住院病案首頁系統(tǒng)，住院病案首頁信息仍是通過紙質(zhì)檔案記錄與保存，這就導(dǎo)致病案審核效率極其低下，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量整體不佳。

一方面，針對(duì)信息化建設(shè)尚不完善的醫(yī)院，建議盡快推進(jìn)相關(guān)系統(tǒng)的搭建工作。

另一方面，針對(duì)信息化建設(shè)相對(duì)完善的醫(yī)院，建議可以基于信息化技術(shù)，開展系統(tǒng)化、自動(dòng)化的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作，比如在系統(tǒng)中內(nèi)置邏輯校驗(yàn)、ICD編碼規(guī)則、知識(shí)庫等。借助信息化工具，不斷提高工作人員的病案審核效率與準(zhǔn)確性，從而提升醫(yī)院整體住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。