內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢教學(xué)在家豬模型中的應(yīng)用

閔敏 劉巖 徐楊

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100071

【提要】 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)獲取胰腺癌樣本進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺癌早期診斷具有較高的敏感性和特異性。通過對(duì)20名無任何內(nèi)鏡超聲操作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員在家豬活體模擬EUS-FNA操練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)操練后學(xué)員的操作時(shí)間縮短，操作錯(cuò)誤次數(shù)減少，顯著提高了學(xué)員EUS-FNA的操作能力，具有良好的推廣前景。

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)具有超聲探頭頻率高、對(duì)病灶分辨率高、探頭緊貼十二指腸腸壁和胃壁以及對(duì)胰腺各部分掃描距離短等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床使用的各種影像學(xué)技術(shù)中對(duì)胰腺顯示最好的方法之一[1]。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS guided fine needle aspiration， EUS-FNA)獲取胰腺癌組織細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)對(duì)胰腺癌早期診斷具有較高的敏感性和特異性[2]，且由于EUS或CT引導(dǎo)下的FNA可通過脈沖或彩色多普勒?qǐng)D像引導(dǎo)而避開血管，更容易進(jìn)入小的胰腺內(nèi)病灶，因此相對(duì)于CT、MR和腹部超聲引導(dǎo)下的穿刺，EUS-FNA的突出優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確、安全和實(shí)用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺EUS-FNA病理細(xì)胞學(xué)檢查不合格率達(dá)4%～19%[3]，其主要原因?yàn)椴僮麽t(yī)師的穿刺技術(shù)不準(zhǔn)確，獲取組織細(xì)胞較少，以致常規(guī)細(xì)胞涂片僅見組織結(jié)構(gòu)和破碎細(xì)胞，難以做出診斷。此外，反復(fù)穿刺容易引起出血、胰瘺等并發(fā)癥。目前我國EUS-FNA醫(yī)師培訓(xùn)主要為“手把手”、“以老帶新”等傳統(tǒng)教學(xué)，在基層醫(yī)院開展具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和局限性，因此本研究討論以家豬作為教學(xué)模型，對(duì)學(xué)員進(jìn)行穿刺培訓(xùn)，以期提高EUS-FNA在人體內(nèi)應(yīng)用實(shí)施時(shí)的準(zhǔn)確性和安全性。

一、材料與方法

1．培訓(xùn)學(xué)員及教學(xué)模型：選取來自北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院參加內(nèi)鏡超聲培訓(xùn)班的學(xué)員20名，他們已熟練掌握胃腸鏡操作，具備一定內(nèi)鏡超聲基礎(chǔ)理論知識(shí)，但從未進(jìn)行過EUS-FNA的實(shí)際操作。健康家豬5只，體重20～25 kg，平均23 kg，雌雄不限，由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。Olympus UCT-2000型縱軸超聲穿刺鏡，COOK公司22 G內(nèi)鏡超聲專用穿刺針。

2．培訓(xùn)方法：培訓(xùn)第1天給學(xué)員進(jìn)行EUS理論知識(shí)授課，內(nèi)容包括操作技巧和手法，觀看EUS-FNA視頻教程。第2天進(jìn)行家豬模型實(shí)際操作培訓(xùn)。首先由一名教員現(xiàn)場演示EUS-FNA操作整個(gè)過程，并逐步講解，隨后讓學(xué)員直接進(jìn)行操作考核1次，由1名指導(dǎo)教師記錄，內(nèi)容包括操作時(shí)間、穿刺物組織量、操作錯(cuò)誤人數(shù)百分比。評(píng)估記錄后讓學(xué)員繼續(xù)輪流進(jìn)行穿刺練習(xí)約2 h，再次進(jìn)行操作考核，由另一名指導(dǎo)教師進(jìn)行記錄評(píng)估，記錄內(nèi)容同前。

3．操作過程及術(shù)后處理：家豬術(shù)前禁食48 h，禁水12 h。術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮10 mg/kg鎮(zhèn)靜，待家豬安靜后給予耳后垂直注射3%戊巴比妥鈉1 ml/kg體重進(jìn)行麻醉。術(shù)中全程心電監(jiān)測(cè)呼吸及心率。麻醉穩(wěn)定后將家豬左側(cè)臥位，四肢固定于操作臺(tái)，置自制口圈后進(jìn)鏡。豬的咽喉部、食管進(jìn)鏡基本與人操作一致，進(jìn)入胃內(nèi)后選擇合適的穿刺位置，應(yīng)用彩色多普勒功能掃查穿刺區(qū)域內(nèi)的血管，以避免誤傷血管。將穿刺針縮回外鞘并鎖定，將針連同外鞘插入內(nèi)鏡超聲工作管道，穿刺針手柄固定于內(nèi)鏡工作管道外口，接觸手柄上的鎖，推進(jìn)穿刺針約1 cm直至在聲像圖上見到抵住消化道壁的針尖，在超聲引導(dǎo)下推進(jìn)穿刺針刺入目標(biāo)。當(dāng)針進(jìn)入胰腺內(nèi)，拔出針芯，連接準(zhǔn)備好的負(fù)壓注射器，打開負(fù)壓閥，在EUS監(jiān)視下來回抽提數(shù)次，將抽提物置于玻片上進(jìn)行評(píng)估。

4．評(píng)價(jià)指標(biāo)：總體操作時(shí)間為從學(xué)員將穿刺針向活檢孔道插入計(jì)時(shí)開始至穿刺后將穿刺針整體拔出結(jié)束所用的時(shí)間；穿刺物組織量為將穿刺物置入甲醛溶液中觀察穿刺物形態(tài)長度，估計(jì)組織量；操作錯(cuò)誤人數(shù)百分比為錯(cuò)誤人數(shù)占總體人數(shù)的百分比；培訓(xùn)滿意度為培訓(xùn)前后問卷調(diào)查的滿意度人數(shù)百分比。

二、結(jié)果

在EUS-FNA整體操作時(shí)間方面，操練后組較操練前組的時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10.3±1.5)min比(16.0±2.1)min，P<0.05]；在組織取樣方面，操練前后之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.0±1.5)min比(2.2±0.5)mm，P=0.42]；在操作錯(cuò)誤次數(shù)方面，操練后組較操練前組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25%比60%，P<0.05)；在學(xué)員滿意度方面，操練前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90%比80%，P=0.63)。

討論EUS為常用的診斷胰腺占位性病變的檢查，約50%的EUS檢查涉及膽胰系統(tǒng)[4]。EUS-FNA是目前有效診斷與鑒別診斷良惡性胰腺占位性病變的手段。然而，EUS的主觀性較強(qiáng)，取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平，不同經(jīng)驗(yàn)操作者診斷一致率較低，因此成功施行EUS-FNA的關(guān)鍵在于反復(fù)大量訓(xùn)練和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。由于EUS-FNA并非消化內(nèi)科日常操作，患者數(shù)量有限，另外其具有出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此年輕內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)和成長較為艱難和緩慢。目前迫切需要一種最接近人體的教學(xué)模型，使初學(xué)者能夠在熟練進(jìn)行EUS操作檢查過程中反復(fù)進(jìn)行FNA練習(xí)，不僅可以讓初學(xué)者進(jìn)一步熟悉整個(gè)FNA操作過程，還可以培養(yǎng)初學(xué)者的手法、手感以及穿刺技巧。本研究利用家豬模型，將無任何EUS-FNA操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行模擬培訓(xùn)，經(jīng)過反復(fù)多次實(shí)際練習(xí)后，學(xué)員在操作時(shí)間、錯(cuò)誤頻次方面均較操練前有較大程度的改善，進(jìn)一步說明EUS-FNA的動(dòng)物模型練習(xí)是行之有效的。

EUS-FNA操作醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備豐富的EUS操作經(jīng)驗(yàn)，能夠良好地顯示穿刺針最佳回聲，選擇合適的穿刺位置并適當(dāng)?shù)乜刂拼┐提樀倪\(yùn)動(dòng)，達(dá)到穩(wěn)定水平之前至少需要20～30例的操作經(jīng)驗(yàn)。但在傳統(tǒng)的“手把手”教學(xué)實(shí)踐中，往往受到患者自身基礎(chǔ)疾病、胰腺占位大小不一、血供豐富與否、胃底是否存在靜脈曲張等一些條件限制，使操作者學(xué)習(xí)曲線更加緩慢，操作經(jīng)驗(yàn)積累較為困難。目前我國已有部分教學(xué)單位應(yīng)用家豬作為EUS-FNA穿刺模型，并且有研究表明活體動(dòng)物模型可以明顯縮短EUS的學(xué)習(xí)時(shí)間[5]，經(jīng)過活體動(dòng)物培訓(xùn)學(xué)員能夠明顯提高在EUS下重要解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力，利用家豬作為EUS-FNA操作對(duì)象更是可以讓學(xué)員從理論知識(shí)有效過渡到操作練習(xí)。本研究通過對(duì)比學(xué)員培訓(xùn)前后整體操作時(shí)間、組織取樣情況、操作錯(cuò)誤次數(shù)等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2 h的家豬活體EUS-FNA練習(xí)之后，整體操作時(shí)間方面明顯縮短，為今后在患者體內(nèi)進(jìn)行穿刺操作增加了經(jīng)驗(yàn)和安全性。但在獲得組織樣本量方面，操練前后未見明顯差異，可能是學(xué)員對(duì)于穿刺力度、負(fù)壓抽吸情況等操作技巧還尚未熟悉和完善，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)后進(jìn)一步提升。在操作錯(cuò)誤次數(shù)方面，經(jīng)過2 h培訓(xùn)練習(xí)后，學(xué)員均能穿刺5～6次，基本掌握大致流程，與培訓(xùn)前僅僅觀看視頻相比，其動(dòng)手性大大增加，錯(cuò)誤操作步驟明顯減少?？傊?，利用家豬模型作為EUS-FNA訓(xùn)練可以明顯加快教學(xué)進(jìn)度，使內(nèi)鏡醫(yī)師盡快熟悉操作步驟和操作流程，為進(jìn)一步進(jìn)行人體穿刺積累經(jīng)驗(yàn)。

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