1例植物狀態(tài)患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

歐陽慧，張春花，張夢華，陳云麗，石 慧

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣東 廣州 510440）

植物狀態(tài)（vegetative state，VS）是指人體對于周圍環(huán)境及自身狀態(tài)識(shí)別和察覺能力嚴(yán)重障礙甚至喪失的一種精神狀態(tài)。是中重度顱腦損傷后常見的疾病之一。植物狀態(tài)患者會(huì)有各種各樣的障礙，其中吞咽功能障礙是最常見發(fā)生率最高的障礙，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，患者常會(huì)出現(xiàn)咳痰、呼吸困難、消瘦、反復(fù)咳嗽等臨床癥狀。本案例通過吞咽吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理，尤其是采用間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）方法對患者管飼，避免了留置胃管易產(chǎn)生的并發(fā)癥，提高吞咽功能，增強(qiáng)照顧者康復(fù)信心，值得借鑒與推廣。本次護(hù)理體會(huì)針對植物狀態(tài)患者吞咽功能的影響及臨床護(hù)理體會(huì)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，車禍致運(yùn)動(dòng)、吞咽及意識(shí)障礙4年。運(yùn)用2011年南京PVS療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)：肢體運(yùn)動(dòng)1分，四肢可在疼痛刺激下出現(xiàn)屈曲反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)1分、聽覺功能0分，進(jìn)食功能0分、情感0分。臨床診斷：1、重型顱腦損傷后遺癥期2、持續(xù)性植物狀態(tài)?；颊哂?018年6月1日入院，測生命體征正常，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。吞咽功能評(píng)估：患者體型消瘦，身高160 cm，體重45 kg，BMI值：17.5，傷后內(nèi)體重逐漸減輕，NRS-2002評(píng)分：3分，因處于植物狀態(tài)，無法配合完成詳細(xì)評(píng)估。頭部左偏，左側(cè)口角有流涎，喉上抬范圍不足，唇、舌、下頜、軟腭運(yùn)動(dòng)及感覺功能不能配合檢查。口腔衛(wèi)生可，雙側(cè)咽反射遲鈍，咳嗽反射存在，目前鼻胃管飲食，每頓進(jìn)食約400～500 mL，日進(jìn)食總量：1800～2000 ml，功能性經(jīng)口攝食等級(jí)：1級(jí)。除常規(guī)吞咽障礙康復(fù)治療及護(hù)理外，介入間歇經(jīng)口至食管間歇管飼護(hù)理方法，為該患者拔除留置了4年胃管，增加了吞咽動(dòng)作和感覺刺激，改善了吞咽功能。

2 吞咽障礙護(hù)理措施

2.1 健康宣教

帶家屬熟悉入院環(huán)境，行入院及住院宣教，行顱腦損傷植物狀態(tài)健康知識(shí)及安全宣教，告知吞咽康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵及流程，設(shè)定切實(shí)可行的吞咽護(hù)理目標(biāo)，帶家屬與病區(qū)恢復(fù)較好植物狀態(tài)患者的照顧者談心，行心理護(hù)理，行照顧技巧指導(dǎo)如：翻身拍背、二便皮膚護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等，增加家屬對護(hù)士的信任感，和增強(qiáng)對患者護(hù)理信心。

2.2 營養(yǎng)指導(dǎo)及監(jiān)測

向家屬講解目前營養(yǎng)狀況及維持營養(yǎng)的重要性，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液或飲食指導(dǎo)，囑家屬多管飼高蛋白、高維生素食物：牛奶、蛋白粉、雞肉湯、瘦肉、蔬菜、水果等，每周監(jiān)測體重，關(guān)注生化、血常規(guī)結(jié)果，及時(shí)給予患者調(diào)整飲食。請營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，制定營養(yǎng)支持與治療計(jì)劃督促落實(shí)，每2周對患者進(jìn)行NRS-2002評(píng)分。每日記錄患者24小時(shí)出入量。

2.3 口腔護(hù)理

對植物狀態(tài)患者，尤其是間歇管飼患者做好充分的口腔護(hù)理，能避免誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，由于植物狀態(tài)患者，因吞咽、反射障礙，食物殘?jiān)巴僖呵宄芰ο陆?，間歇經(jīng)口至食管間歇管飼，可將口腔細(xì)菌帶至食道、胃等，因此口腔護(hù)理在吞咽障礙患者中尤為重要，先用機(jī)械性傳統(tǒng)擦拭法用棉球?qū)颊呖谇粌?nèi)部行徹底的清潔，后用負(fù)壓沖洗式刷牙法在管飼后對患者進(jìn)行口腔的內(nèi)部沖洗清潔，再把口腔內(nèi)分泌物吸走，每日交接班進(jìn)行患者口腔粘膜等的查看。保證患者口腔清潔、無異味、無感染，口腔黏膜完整。

2.4 間歇經(jīng)口至食管管飼

間歇經(jīng)口至食管管飼是指不再將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口插入食道內(nèi)注入食物或者水、藥，進(jìn)食結(jié)束后拔除。它適用于各種原因所致的經(jīng)口攝食障礙及食管功能和胃腸功能正常，需短期或長期管飼營養(yǎng)支持者，或作為某些疾病的過渡期及終末期營養(yǎng)支持方式①先吞咽治療團(tuán)隊(duì)對患者的吞咽障礙進(jìn)行有序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z查，包括一系列的常規(guī)血象、放射胸片檢查、食管造影、軟管喉鏡檢查等。②對家屬行間隙經(jīng)口至食管管飼宣教，取得家屬同意后，簽訂知情同意告知書。隨后拔除患者的留置胃管，與營養(yǎng)師制定飲食及飲水計(jì)劃，指導(dǎo)家屬進(jìn)行飲食食物調(diào)配及準(zhǔn)備。③操作步驟：準(zhǔn)備曾氏營養(yǎng)管一根、一次性喂灌注器、食物及水（適量溫度）、血氧飽和度儀、膠布、電筒。體位：清潔患者口腔后讓患者取坐位或者半臥位。操作者洗干凈手后準(zhǔn)備膠布，檢查好營養(yǎng)管，用水或者蜂蜜潤滑管前端，手持住導(dǎo)管前端沿口角插入，并向咽后壁推進(jìn)導(dǎo)管，插入14～15 cm時(shí)，將患者下頜緊貼前胸。插入長度30 cm，固定管道，后觀察患者有無咳嗽情況、觀察血氧情況，然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及前后稍拉營養(yǎng)管是否順暢，然后打開電筒觀察管是否有盤在口腔。將管的末端放入溫水中，看是否有氣泡溢出來。然后注入20 mL水觀察患者是否有咳嗽或面色痛苦、嘴唇面色紫紺表現(xiàn)，確定無誤后緩緩將食物注入。注入速度50 mL/min，每次注入量為300～500 mL，注食后用水沖洗干凈，注入后注意事項(xiàng)同留置胃管飲食。并記錄患者間歇置管注入食物情況。指導(dǎo)家屬進(jìn)行管道保養(yǎng)等。

2.5 坐位、頭控訓(xùn)練及吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練

①坐位訓(xùn)練及頭控訓(xùn)練：每日下床坐椅，在床上搖高體位保持搖高至少30°以上，將頭部保持正中，避免下垂或者歪至一旁，每次保持1小時(shí)。經(jīng)體位及頭控訓(xùn)練可減少舌后墜，預(yù)防誤吸。②K點(diǎn)刺激：通過刺激舌鄂弓與翼突下頜帆的凹陷處誘發(fā)患者張口和吞咽，改善患者張口困難、吞咽啟動(dòng)延遲或者不啟動(dòng)。③舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練：在病房利用吸舌器對患者舌部進(jìn)行各方向被動(dòng)牽拉及按壓。對咀嚼肌、頰肌、口輪匝肌等進(jìn)行肌肉拍打及電動(dòng)牙刷刺激按摩。每日早中晚各三次，每次共10～15分鐘。防止肌肉萎縮，為吞咽功能進(jìn)步打下基礎(chǔ)。

2.6 促醒護(hù)理

對患者促醒護(hù)理有利于患者吞咽功能的恢復(fù)，意識(shí)障礙與吞咽功能息息相關(guān)。①軀體感覺刺激：引導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活行為（擦臉、剃須、照鏡子等）2次/d。②聽覺刺激：聽音樂、講正在發(fā)生或者過去發(fā)生的事等，4～6次/d。③視覺刺激：看熟悉的照片、視頻等3次/日。④撫摸刺激：對患者頭部、臉頰等敏感部位撫摩，2次/d。⑤情感接觸與分離：讓家屬定時(shí)來看望患者。1次/周⑥疼痛刺激：對患者胸大肌及指端進(jìn)行掐捏，3次/d。

2.7 在其他相關(guān)OT/PT、針灸等部門配合治療

如：口腔基礎(chǔ)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、針灸促醒、保持肢體功能訓(xùn)練等。

3 結(jié) 局

間歇經(jīng)口管飼/經(jīng)口腔插管與檸檬冰刺激法具有相似的原理，可通過反復(fù)插管刺激口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群，進(jìn)而促進(jìn)吞咽肌群的收縮 和胃管向口腔后部移動(dòng)，致患者嘗試使喉頭上舉，因而 通過間歇插拔胃管進(jìn)行間斷注食也是一種促進(jìn)吞咽相 關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練方法。KIM等的研究也支持經(jīng)口管飼，配合其他吞咽障礙方面康復(fù)護(hù)理，不僅可改善患者營養(yǎng)狀況，且可改善患者的吞咽功能。家屬易于接受此方法，能認(rèn)真配合各項(xiàng)護(hù)理操作，體重明顯上升，BMI由17.5上升到了20，NRS-2002評(píng)分降至1分，在住院期間并未發(fā)生導(dǎo)管脫落、誤吸、肺炎等并發(fā)癥，拔除鼻胃管，患者精神面貌好轉(zhuǎn)，不留置胃管，易于轉(zhuǎn)移，患者吞咽動(dòng)作明顯增多，吞咽反射延遲較前改善，功能性經(jīng)口攝食等級(jí)升至2級(jí)，吞咽功能改善，增強(qiáng)家屬對患者康復(fù)信心。

4 討 論

植物狀態(tài)患者大都來自顱腦損傷患者，這類患者的大腦基本都受創(chuàng)，而吞咽反射的咽期和食管期來自大腦的控制，大腦的神經(jīng)恢復(fù)又緩慢，所以植物狀態(tài)患者的留置胃管的時(shí)間對于其他病人更長，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，更迫切需要一種健康的營養(yǎng)進(jìn)食方式。植物狀態(tài)患者吞咽障礙重，并發(fā)癥多，改善患者吞咽營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥、減輕照顧者負(fù)擔(dān)，植物狀態(tài)吞咽障礙護(hù)理，尤其是間歇經(jīng)口至食管管飼對植物狀態(tài)患者吞咽功能恢復(fù)有深遠(yuǎn)意義，不僅能減少留置胃管帶來的反流、誤吸等一系列并發(fā)癥，而且對患者的營養(yǎng)狀況及吞咽都有積極的影響，利于照顧者接受。值得推廣。