經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折療效觀察

研究顯示， 橈骨頸骨折占兒童全部骨折的1.0% ～2.7%， 占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的5.0% ～10.0%， 發(fā)病年齡多在4 ～14 歲之間［1-2］。 治療方案的選擇取決于橈骨頸骨折的Judet 分型， 目前認(rèn)為Judet Ⅰ型和Ⅱ型可行保守治療， Judet Ⅲ型和Ⅳ型需要行手術(shù)治療［3］。 近年來， 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)傷小、 操作簡便和恢復(fù)快等優(yōu)勢，被逐漸應(yīng)用于橈骨頸骨折的治療， 并取得了良好的效果［4］， 但單枚克氏針撬撥復(fù)位多不易復(fù)位骨折，最終需改為切開復(fù)位， 加重肘關(guān)節(jié)損傷， 降低治療效果。 為此， 筆者于2015 年11 月至2018 年1 月采用2 枚克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療了19例Judet Ⅳ型橈骨頸骨折患兒， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共有患兒19 例， 均為2015 年11 月至2018 年1 月鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科收治的JudetⅣ型橈骨頸骨折患兒， 其中男性8 例、 女性11 例，年齡6 ～13 歲， 平均8.2 歲； 左側(cè)橈骨頸骨折者13例， 右側(cè)橈骨頸骨折者6 例； Judet 分型為Ⅳa 型者8 例， Ⅳb 型者11 例； 合并尺骨鷹嘴骨折者3 例，合并前臂皮膚撕裂傷者1 例； 致傷原因為高處墜落者2 例， 騎平衡車、 滑板車、 跳跳車摔倒者10 例，蹦床掉落者3 例， 奔跑摔倒者4 例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患兒取仰臥位， 全身麻醉， 外展患肢， 肘關(guān)節(jié)伸直， 前臂外旋并于肘關(guān)節(jié)外下方骨折處做體表標(biāo)記； 在X 線透視下自標(biāo)記處向下傾斜60°刺入1 枚克氏針， 并沿肌間隙進(jìn)入； 當(dāng)針尖觸碰到橈骨骨質(zhì)后， 沿骨皮質(zhì)向橈骨近端滑移至出現(xiàn)落空感后沿骨折方向插入， 以針尖與骨折面交叉點為支點， 橈骨頭外側(cè)皮質(zhì)為應(yīng)力點撬撥橈骨頭復(fù)位橈骨頸， 維持克氏針的傾斜角度由外上向內(nèi)下固定骨折端； 然后另取1 枚克氏針， 在X 線透視下沿橈骨近端干骺端由外上向內(nèi)下固定骨折端。 2 枚克氏針尖端均穿透對側(cè)骨皮質(zhì)， 術(shù)中通過旋轉(zhuǎn)前臂確定骨折端復(fù)位及固定的穩(wěn)定性。 術(shù)后予以肘關(guān)節(jié)屈曲90°、 前臂中立位長臂石膏托外固定。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患兒手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 骨折愈合時間及患肢功能恢復(fù)時間與恢復(fù)程度。

采用肘關(guān)節(jié)角度計對肘關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評價，并采用Métaizeau 功能評價標(biāo)準(zhǔn)［5］判定臨床療效：良好， 活動無受限； 較好， 屈伸或前臂旋前旋后受限＜20°； 一般， 屈伸或前臂旋前旋后受限20 ～40°； 不良， 屈伸或前臂旋前旋后受限＞40°。

3 結(jié)果

19 例患兒的平均手術(shù)時間為20.4 min （15 ～35 min）、 術(shù)中出血量為2.9 mL （1 ～5 mL）。 術(shù)后所有患兒均未出現(xiàn)感染、 骨化性肌炎、 尺橈骨近端融合、 肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥， 骨折均獲骨性愈合， 平均愈合時間為4.5 周（4 ～7 周）。

術(shù)后即刻患兒肘關(guān)節(jié)平均屈曲145° （130 ～151°）、 伸直3° （0 ～5°）、 旋后82° （80 ～85°）、旋前83° （80 ～86°）， 最終肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)正常（不影響日常生活）， 平均恢復(fù)時間為11 d （7 ～19 d）。 隨訪12 個月時， 19 例患兒經(jīng)Métaizeau 功能評價標(biāo)準(zhǔn)評定的臨床療效均為良好。

4 討論

兒童橈骨頸骨折常由間接暴力所致， 如復(fù)位不及時或復(fù)位不良可形成游離體， 導(dǎo)致橈骨頭缺血性壞死。 另外， 肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸位于橈骨頭中心， 若橈骨頭中心與橈骨干縱軸中心在力線上出現(xiàn)偏移，會阻礙肱橈關(guān)節(jié)平滑旋轉(zhuǎn)， 導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 因此， 兒童橈骨頸骨折的復(fù)位效果將對其預(yù)后產(chǎn)生決定性影響［6］。 研究顯示， 兒童橈骨頸骨折治療方案［7-8］的確定主要取決于患兒的年齡、 橈骨頸骨折近端的成角和水平移位情況， 如目前臨床上針對Judet Ⅳ型橈骨頸骨折多采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定予以治療［9］。

本研究中， 筆者對19 例Judet Ⅳ型橈骨頸骨折患兒采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療， 患兒平均手術(shù)時間為20.4 min、 術(shù)中出血量為2.9 mL；術(shù)后所有患兒均未出現(xiàn)感染、 骨化性肌炎、 尺橈骨近端融合、 肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥， 骨折均獲骨性愈合， 平均愈合時間為4.5 周， 肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)正常， 平均恢復(fù)時間為11 d； 隨訪12個月時， 19 例患兒經(jīng)Métaizeau 功能評價標(biāo)準(zhǔn)評定的臨床療效均為良好。 可見， 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少， 術(shù)后恢復(fù)快， 且手術(shù)操作簡便， 療效顯著。 手術(shù)過程中以插入骨折間隙的克氏針作為杠桿， 遠(yuǎn)端骨折面為杠桿支點， 橈骨頭外側(cè)皮質(zhì)為應(yīng)力點， 將向外下方成角或嵌插移位的橈骨頭向上撬撥至橈骨干中軸線上方， 使其恢復(fù)對位對線， 促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)正常。

綜上所述， 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折效果顯著， 且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快， 值得臨床推廣應(yīng)用。 值得注意的是，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作， 術(shù)后裸露針尾用碘伏棉球纏繞， 并定期更換， 以預(yù)防感染； 使用直徑為2.0 mm 以內(nèi)的克氏針， 術(shù)后5 周拔除， 避免橈神經(jīng)損傷及橈骨頭壞死； 術(shù)后循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛練， 避免骨化性肌炎的發(fā)生。