輸尿管軟鏡結(jié)合體外沖擊波碎石治療孤立腎上尿路結(jié)石療效分析

杜春明 施東輝* 何兆飛 楊祖佑 張君俊

孤立腎（solitary kidney）是指一側(cè)腎臟先天性缺如，或一側(cè)腎臟病變后行病側(cè)切除，或一側(cè)腎臟無功能［1］。也就是臨床常見的原發(fā)孤立腎、一側(cè)腎切除后的孤立腎及對(duì)側(cè)腎無功能的相對(duì)孤立腎。孤立腎合并上尿路結(jié)石極易導(dǎo)致急性上尿路梗阻，其治療原則是盡快解除梗阻，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)腎功能，減少結(jié)石殘留，臨床處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致出血、感染等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。因此，孤立腎上尿路結(jié)石一直是泌尿外科臨床工作中比較棘手的問題。作者應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）結(jié)合體外震波碎石術(shù)（ESWL）治療孤立腎上尿路結(jié)石42例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年2月至2018年3月本院42例孤立腎上尿路結(jié)石患者的臨床資料。男27例，女15例；年齡27～72歲，平均年齡43.4歲。臨床表現(xiàn)腰腹部脹痛不適21例，腰痛伴肉眼血尿13例，腰痛伴發(fā)熱2例，無臨床不適6例。其中輸尿管上段結(jié)石16例、輸尿管上段結(jié)石合并腎上盞結(jié)石4例、輸尿管上段結(jié)石合并腎中盞結(jié)石3例、輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石2例、單純腎上盞結(jié)石4例、腎中盞結(jié)石4例、腎下盞結(jié)石3例、腎上盞合并中盞結(jié)石4例、腎中盞合并腎下盞結(jié)石2例。其中8例為先天性孤立腎、18例為一側(cè)腎切除后的孤立腎、16例為對(duì)側(cè)腎無功能的孤立腎。陽性結(jié)石32例、陰性結(jié)石10例。9例患者術(shù)前存在不同程度腎功能不全。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎上尿路結(jié)石患者；②合并泌尿系統(tǒng)感染者，經(jīng)內(nèi)支架管引流或者抗感染治療后尿涂片陰性；③術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 （1）主要設(shè)備：Wolf F6.8或者F8輸尿管硬鏡，奧林巴斯（OLYMPUS）電子輸尿管纖維軟鏡，國產(chǎn)無錫大華鈥激光及其200μm光纖，cook“黑泥鰍”輸尿管導(dǎo)絲，cook輸尿管支架管，國產(chǎn)蘇州特立牌碎石機(jī)（TL06-Y/D-B1）。（2）手術(shù)方法：Ⅰ期手術(shù)方法：輸尿管軟鏡鈥激光碎石患者均采用靜吸復(fù)合全麻，取截石位，首先Wolf輸尿管硬鏡下拔除雙J管。單純輸尿管上段結(jié)石患者，在cook超滑“黑泥鰍”導(dǎo)絲引導(dǎo)下利用F8或者F6.8輸尿管硬鏡探查輸尿管至中上段，觀察是否存在狹窄、扭曲及同時(shí)擴(kuò)張輸尿管。發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石后，把導(dǎo)絲輕輕放在離結(jié)石約1cm處，退出輸尿管硬鏡后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管軟鏡工作鞘（COOK，F(xiàn)14，UAS）。通過通道置入OLYMPUS軟鏡進(jìn)入輸尿管上段，采取人工注水方式進(jìn)行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入200μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石。碎石功率選擇 7.5～30W（能量 0.5～1J，頻率 15～30Hz），使用“蟲蝕法”逐漸把結(jié)石粉碎成＜2mm的碎石塊。碎石結(jié)束后退出導(dǎo)絲及UAS鞘。留置內(nèi)支架管2周。單純腎結(jié)石患者，則UAS工作鞘直接放置于腎盂處，軟鏡進(jìn)入腎盂后首先鏡下觀察腎盂及腎上、中、下各盞并定位結(jié)石，利用200μm光纖，以表面蠶蝕、周緣穿孔、中央穿孔等方法將結(jié)石完全粉碎至＜2mm。輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石患者則結(jié)合使用上述方法逐步處理結(jié)石。對(duì)于上段輸尿管扭曲，碎石困難的患者，可用軟鏡結(jié)合沖水將結(jié)石沖入腎盂腎盞內(nèi)，可提高碎石效果。（3）Ⅰ期術(shù)后處理及Ⅱ期殘石治療：Ⅰ期術(shù)畢常規(guī)留置F6輸尿管內(nèi)支架管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后使用抗生素治療3d。術(shù)后1d常規(guī)攝腹部X線平片及泌尿系B超檢查，了解輸尿管支架管位置及殘石情況。術(shù)后1～2d拔除尿管。酌情安排患者出院。術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，予以泌尿系B超、KUB或者CT檢查。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石＜4mm但無臨床癥狀視為結(jié)石清除成功［2］。殘余結(jié)石直徑≥4mm，則予以行體外震波碎石治療，體外震波碎石治療次數(shù)不＞2次，每次碎石間隔時(shí)間＞2周，然后再予以影像學(xué)檢查評(píng)估殘石情況。

2 結(jié)果

42例孤立腎上尿路結(jié)石患者中有39例成功放置輸尿管軟鏡工作鞘，3例因輸尿管狹窄等因素，無法成功放置輸尿管鞘，改為輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲直接入鏡，輸尿管鏡鞘放置成功率92.9%，進(jìn)鏡成功率100%，術(shù)中尋找結(jié)石成功率100%。Ⅰ期42例結(jié)石中有33例一次性清石成功，Ⅰ期碎石成功率78.6%。所有患者均無尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3例出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈。4例出現(xiàn)不同程度肉眼血尿，經(jīng)治療2～4d后消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，9例術(shù)前腎功能不全患者中有4例腎功能恢復(fù)正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。9例殘余結(jié)石＞4mm進(jìn)行Ⅱ期ESWL處理，其中6例碎石術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石排盡或者＜4mm，3例再次嘗試行ESWL，1個(gè)月后再次復(fù)查評(píng)估，其中1例結(jié)石排盡，2例殘石直徑仍有4mm，總體結(jié)石清除率95.2%。

3 討論

孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，包括先天性孤立腎、移植腎、對(duì)側(cè)腎切除或者功能喪失等。孤立腎上尿路結(jié)石可導(dǎo)致上尿路梗阻，造成不同程度的腎積水，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排除障礙，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等情況，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥危及患者生命，故孤立腎結(jié)石的治療刻不容緩［3］。但孤立腎患者腎臟血供比較豐富，且對(duì)結(jié)石完全清除的要求較高［4-5］。臨床處理孤立腎上尿路結(jié)石需要盡量選用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和結(jié)石清除率高的手術(shù)方法。因此，如何降低孤立腎結(jié)石患者手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性及有效性成為泌尿外科的重要臨床研究課題。

目前，孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要有ESWL、經(jīng)皮腎鏡（PCNL）及RIRS手術(shù)等。PCNL治療腎和輸尿管上段結(jié)石療效確切，作為結(jié)石治療的主流技術(shù)，PCNL被很多學(xué)者認(rèn)為是復(fù)雜性腎結(jié)石包括孤立腎結(jié)石的首選［6］，但CUA指南中指出，孤立腎患者由于代償性腎增大，腎臟皮質(zhì)增厚，術(shù)中穿刺、擴(kuò)張時(shí)更易出血［7］。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮腎鏡出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，可能發(fā)生失血性休克和尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要行腎切除或甚至導(dǎo)致死亡［8］。ESWL治療相對(duì)簡便安全，但臨床上一部分結(jié)石有時(shí)受結(jié)石定位、結(jié)石的大小及理化性質(zhì)、結(jié)石停留部位的炎癥反應(yīng)、瘢痕或息肉形成及結(jié)石與輸尿管壁之間缺乏間隙等因素的影響而導(dǎo)致碎石失敗。部分孤立腎患者碎石后甚至形成石街引起急性腎功能衰竭?，F(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道反復(fù)行ESWL可能對(duì)腎功能有損害［9］。孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，治療過程中必須杜絕出現(xiàn)醫(yī)源性梗阻致少尿、無尿的發(fā)生。孤立腎上尿路結(jié)石患者直接行ESWL處理，一方面結(jié)石清除率較低，同時(shí)可能出現(xiàn)“石街”。鑒于此，本資料中，孤立腎上尿路結(jié)石全部Ⅰ期采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療，僅對(duì)原先結(jié)石位于腎下盞或者結(jié)石移位至腎下盞，且輸尿管軟鏡不能探及進(jìn)行腔內(nèi)碎石的患者采?、蚱谳o助ESWL處理。目前研究認(rèn)為，高能量、低沖擊頻率對(duì)腎臟的損害比低能量、高沖擊頻率更為嚴(yán)重。體外沖擊波碎石經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于腎下盞或者漂移至腎下盞的殘余結(jié)石可選擇8.5～9.2kV的電壓進(jìn)行碎石，單次沖擊波治療次數(shù)不＞2000次。

目前輸尿管軟鏡技術(shù)不斷在發(fā)展，現(xiàn)有的輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)、柔軟，末端上、下最大的彎曲角度可達(dá)270°，通過人體自然腔道進(jìn)入，配合超細(xì)的200μm鈥激光光纖，軟鏡可以輕易探及腎盂及各個(gè)腎盞的結(jié)石［10-11］，理論上屬于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)操作，具備安全、可控、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于≤2cm的上尿路結(jié)石應(yīng)用效果更為理想。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，軟性輸尿管鏡操作過程中約有10%的患者因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小而導(dǎo)致進(jìn)鏡失?。?2］。本組39例成功放置輸尿管軟鏡鏡鞘（UAS），3例因輸尿管狹窄等因素，無法成功放置輸尿管鞘，改為輸尿管軟鏡沿黑泥鰍導(dǎo)絲直接入鏡。輸尿管鏡鞘放置成功率達(dá)到92.5%，進(jìn)鏡成功率達(dá)到100%，術(shù)中尋找結(jié)石成功率達(dá)到100%。作者認(rèn)為，術(shù)中盡可能妥善放置UAS鏡鞘，一方面可以有效降低腎盂內(nèi)壓力、防止感染的發(fā)生和保證視野的清晰，另一方面可以避免鏡體的反復(fù)進(jìn)出造成輸尿管及鏡體損傷。9例殘余結(jié)石≥4mm，較大一顆殘余結(jié)石直徑達(dá)到6mm。其中2例為腎下盞結(jié)石≥4mm，5例為輸尿管上段結(jié)石飄移至腎下盞，殘石直徑≥4mm，2例為腎上盞或腎中盞碎石后結(jié)石飄移至腎下盞。RIRS總體碎石成功率達(dá)到78.6%。本資料中，盡管無尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥，但在臨床開展輸尿管軟鏡碎石取石工作中發(fā)生1例尿源性膿毒血癥并發(fā)癥，患者術(shù)后16h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)到39.6℃，血壓降至86/52mmHg，同時(shí)患者出現(xiàn)呼吸心率加快、表情淡漠等癥狀，考慮并發(fā)尿源性膿毒血癥，立即予以查血常規(guī)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇和支持治療，晶膠比例2∶1的比例補(bǔ)充液體量，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和尿量，并給予多巴胺微泵泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，地塞米松靜脈推注減輕全身炎性反應(yīng)，連用3d，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素，加強(qiáng)護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化，3d內(nèi)逐步停用多巴胺，血壓逐步穩(wěn)定在108/65mmHg，5d后體溫基本恢復(fù)正常。因此，基于實(shí)際工作中發(fā)生的尿源性膿毒血癥，手術(shù)時(shí)應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：（1）均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，特別是尿常規(guī)存在膿細(xì)胞及尿培養(yǎng)陽性患者，予以腎毒性較小的敏感藥物如第三代頭孢抗生素嚴(yán)格控制，做到術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理有效使用抗生素。（2）手術(shù)操作盡量輕柔，盡量避免過多的腎盂輸尿管血管黏膜損傷出血。（3）控制手術(shù)時(shí)間，＜90min，術(shù)中采用人工沖水方式，減少灌注水量，盡量控制腎盂內(nèi)壓。

術(shù)后3例出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，考慮為碎石后結(jié)石內(nèi)部有活力的細(xì)菌隨沖洗液流出，人工注水速度過快致腎盂腔內(nèi)壓力過高，細(xì)菌經(jīng)破損的黏膜逆行入血或者患者術(shù)后免疫力低下等因素導(dǎo)致，經(jīng)積極抗感染治療后痊愈。4例患者出現(xiàn)術(shù)后肉眼血尿，術(shù)后監(jiān)測血壓，觀察導(dǎo)尿管血尿顏色、性狀及引流量，常規(guī)給予止血藥物，囑咐患者多飲水，保持大便通暢，避免劇烈活動(dòng)。經(jīng)治療2～4d后血尿癥狀消失，無大出血發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，9例術(shù)前腎功能不全患者中有4例腎功能恢復(fù)正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。