中西醫(yī)治療Graves眼病的現(xiàn)狀思考

楊少坤，劉際石，王 娟，吳海明

（1．河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2．石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

1.1 現(xiàn)狀

Graves眼病亦稱甲狀腺的相關(guān)性眼病，與甲狀腺密切相關(guān)，是一種自身免疫性疾病，亦是最常見的眼眶病。其發(fā)病率在成年人眼眶病發(fā)病率中占首位。有研究顯示其發(fā)病40歲左右為高峰，60歲左右為次高峰。男女比例大約為1:6，其中97%由Graves病導(dǎo)致。

1.2 病因

Graves眼病的發(fā)病機制尚不明確，可能與環(huán)境因素、遺傳因素、免疫學(xué)等因素有關(guān)。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：（1）最基礎(chǔ)的治療是甲狀腺功能要控制在正常范圍以內(nèi)；（2）注意眼部衛(wèi)生，縮短用眼的時間，保護(hù)視力；（3）通過熱敷促進(jìn)眼部血液循環(huán)，減輕水腫，對于水腫癥狀較嚴(yán)重者可予以少量脫水利尿劑，降低眶內(nèi)壓，改善癥狀[1]；（4）避免強光的刺激，定時滴眼藥水避免角膜干澀，戴色鏡可緩解畏光；（5）限制吸煙并遠(yuǎn)離二手煙等。

藥物治療：（1）皮質(zhì)激素：是常用且普遍的治療方法，適應(yīng)癥：患者眼球明顯突出并伴有結(jié)膜充血、水腫或炎癥刺激等急性炎癥癥狀；高眶壓出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變，且不適宜實施眶減壓手術(shù)；眼眶減壓手術(shù)前后的患者；部分患者在眼眶放射治療中配合應(yīng)用激素或維持治療。（2）腎上腺素能阻滯劑：利血平、心得安等均對眼瞼退縮有治療作用。（3）免疫抑制劑：包括細(xì)胞毒性劑（甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等）和環(huán)孢霉素?；颊邔ζべ|(zhì)激素類藥物無效時，可考慮使用該類藥物。為減少其毒副作用，可與皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合使用。（4）其他治療方法：①黃銜[2]彭細(xì)峰[3]研究生長抑素類似物治療有效，且聯(lián)合激素療效更佳；②免疫球蛋白可抑制自身免疫反應(yīng)，有一定療效。

放射治療：薛科輝[4]等在對80例對照實驗中表明，放射治療的有效率達(dá)到95%。曲寶林也在放射治療上取得療效，對于嚴(yán)重進(jìn)行性眼病放射治療是一線療法。

手術(shù)治療：包括眼瞼縫合術(shù)、眼瞼退縮矯正術(shù)、眼眶減壓術(shù)、眼外肌手術(shù)。目前臨床上使用最多的治療手術(shù)方式是眶減壓術(shù)。對于嚴(yán)重的突眼患者，眼眶減壓術(shù)療效明顯。

1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足

雖然現(xiàn)代治療方法效果顯著，但同時也帶來了很多副反應(yīng)的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素：長期使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)體重增加、高血壓、糖尿病、肝功能受損、骨質(zhì)疏松[5]等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的可有急性肝衰竭、心或腦血管的并發(fā)癥，更有甚者會危及生命。有資料顯示[6]，中重度Graves眼病患者靜脈給藥治療的有效率可達(dá)70.2%，但出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率也同比增高。劉清平[7]在臨床上用激素治療1個療程后，總有效率可達(dá)92.5%，但后期調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，激素的副作用明顯，且停藥后復(fù)發(fā)率為83%；免疫抑制劑：這類藥物療效有白細(xì)胞減少，肝腎毒性大等不良反應(yīng)。大劑量免疫抑制劑也可致乏力、頭痛、惡心、水腫、高血糖等反應(yīng)[8]；放射碘治療：是目前爭議比較多的一種方法。許多患者在接受放射治療后的一段時間內(nèi)，眼部的癥狀或體征依然存在，有些嚴(yán)重的影響身心健康[9]。放射治療后出現(xiàn)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜角膜病變等副作用。此外，可能導(dǎo)致發(fā)生甲減的機會增加，使患者病情惡化。有研究顯示碘治療與口服抗甲狀腺藥物相比會增加眼病的發(fā)生風(fēng)險。放射治療在糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁用的；眶減壓手術(shù)：在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者[10]可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視等并發(fā)癥。同時有減壓效果欠佳、眼球輕度下沉、眼球運動障礙、眶下神經(jīng)受損、視力損傷、眶內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1 概念

Graves眼病屬于中醫(yī)學(xué)目疾中“鶻眼凝睛”、“狀如魚胞”、“魚睛不夜”的范疇[11]。在著名中醫(yī)眼科專著《秘傳眼科龍木論》中首次提出了鶻眼凝睛的概念，稱為“鶻眼凝睛外障”。明·《證治準(zhǔn)繩》記載“鶻眼凝睛，猶鶻鳥之珠，赤而綻凝者，凝，定也”。

2.2 病因病機

本病的病因病機復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病可能與環(huán)境、飲食、風(fēng)熱毒邪、情志因素、先天稟賦不足等因素有關(guān)，與肝腎關(guān)系密切。隋代《諸病源候論》，巢元方在“目珠子脫出候”中首次提到了眼位異常的病因病機：“目是臟腑陰陽之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候...肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝開竅于目?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝有關(guān)，多因早期因情志不舒，長期憂思郁慮、情志過極，使肝氣郁結(jié)，失于疏泄，導(dǎo)致氣機失調(diào)，氣郁化火?！度彘T事親》亦指出：“目不因火而不病?！睆亩鴮?dǎo)致發(fā)病，隨病情進(jìn)展，肝火旺盛，耗傷肝陰，精血同源，傷及腎陰，致肝腎陰虛。因此，本病的基本病機為肝火灼目、肝腎陰虛。

2.3 中醫(yī)治療

韋企平[12]將本病辨為氣郁化火和陰虛陽亢兩型。氣郁化火證方選丹桅逍遙散加減。陰虛陽亢證方選平肝清火湯加減。

劉春紅[13]將本病辨為肝腎陰虛、脾虛痰瘀、肝火旺盛三型，肝火旺盛證方選梔子清肝湯加減；脾虛痰瘀證方選二陳湯加減；肝腎陰虛證方選杞菊地黃湯加減。

呂瑞、俞欣瑋[14]等將本病辨為肝郁化火、痰瘀阻絡(luò)、脾虛痰濕、肝腎陰虛四型。肝郁化火證方選丹梔逍遙散加減。痰瘀阻絡(luò)證方選桂苓白術(shù)丸配合歸芍紅花散。脾虛痰濕證方選參苓白術(shù)散加減。肝腎陰虛證方選杞菊地黃湯加減。

龐啟雨[9]將本病辨為風(fēng)毒熱盛證、風(fēng)陽內(nèi)動證、心肝陰虛證三型。熱毒內(nèi)侵、風(fēng)毒熱盛證方選菊梔清肝湯加減；風(fēng)陽內(nèi)動證方選羚羊鉤藤湯加減；心肝陰虛證方選一貫煎合羚羊角湯。

劉喜明[14]將本病分型、分期論治：良性突眼肝陰不足，肝火上炎證方選一貫煎加減。惡性突眼分三型論治，肝膽火盛，火熱上沖證方選龍膽瀉肝湯加減；脾失健運，濕濁上聚證方選二妙丸或五苓散加減；后期肝腎陰虛，目失濡養(yǎng)證方選杞菊地黃丸加減。

王氏[9]將本病分為肝熱痰濕型、肝熱陰虛型、氣郁痰阻型、氣滯血瘀型、肝火旺盛五型。張勇將本病分為肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、陰虛血瘀四型。肝氣郁結(jié)型方選逍遙散加味；肝火上炎型方選龍膽瀉肝湯加減；肝陽上亢型方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或羚羊角湯加減；陰虛血瘀型方選杞菊地黃丸合二至丸加味。

李紅[15]教授通過實驗進(jìn)行臨床觀察證明溫陽益氣、化痰祛瘀的平目湯可改善非活動期患者中醫(yī)證候及突眼度，且安全性較好。

自擬突眼消湯[16]治療Graves眼病30例臨床研究過本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，突眼消湯組對陰虛陽亢和痰瘀阻滯證改善患者的突眼度有一定的效果，同時對改善患者的眼部自覺癥狀。

綜上所述，不同醫(yī)家對Graves眼病的辨治思路不盡相同，中醫(yī)藥治療本病取得了肯定的療效，充分展現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。

3 小結(jié)與展望

由于現(xiàn)代治療方法或者毒副作用、風(fēng)險較大，或者療效不確切，給患者帶來極大的精神壓力，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，大量的科研工作表明，中醫(yī)藥治療Graves眼病能明顯改善臨床癥狀，具有可靠的安全性，且對人體免疫機制的調(diào)節(jié)有一定的作用，中藥治療Graves眼病具有很好的療效，同時可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕抗甲狀腺藥物、激素的毒副反應(yīng)，縮短治療時間，穩(wěn)定療效，具有較好的前景。

中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肝腎關(guān)系密切，中藥在滋補肝腎方面有獨到之處，Graves眼病更是中藥治療的優(yōu)勢病種，且安全有效，易于被患者接受。中西藥聯(lián)合應(yīng)用在治療眼部癥狀的改善比較明顯、降低復(fù)發(fā)率方面的療效優(yōu)于單用西藥。在治療方面，各醫(yī)家發(fā)揮特長，辯證施藥，故目前無統(tǒng)一治法。因此，中醫(yī)中藥或中西醫(yī)治療成為當(dāng)前中醫(yī)學(xué)研究的熱點。