陳 國(guó)
(重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院,重慶 405499)
肝膽手術(shù)需通過(guò)開(kāi)腹完成,患者疼痛發(fā)生率很高,圍術(shù)期疼痛管理對(duì)患者康復(fù)具有重要影響。萬(wàn)玉屏指出[1]在手術(shù)過(guò)程中,需做好鎮(zhèn)痛處理才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行;在術(shù)后也需盡可能地減少患者疼痛,才能促進(jìn)患者更快康復(fù)。因此,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛一直是肝膽手術(shù)研究熱點(diǎn),現(xiàn)即就圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在肝膽手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。
超前鎮(zhèn)痛主要指在疼痛尚未發(fā)生時(shí)即給予預(yù)見(jiàn)性鎮(zhèn)痛措施,預(yù)防性地減少患者術(shù)中、術(shù)后疼痛,當(dāng)前臨床常用方法如下:
該類藥物主要通過(guò)對(duì)COX酶活性加以抑制,促進(jìn)前列腺素合成的減少,繼而使炎癥介質(zhì)釋放減少,實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛。黃敏、譚正等[2-3]指出指出,當(dāng)前肝膽術(shù)前常用非甾體類藥物有帕瑞昔布鈉機(jī)氟比洛芬酯等。王琦等[4]研究發(fā)現(xiàn),肝膽手術(shù)前對(duì)氟比洛芬酯進(jìn)行注射,超前鎮(zhèn)痛效果明確,還可促進(jìn)圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的減輕。
該類藥物屬于阿片受體激動(dòng)劑,可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體產(chǎn)生作用,促進(jìn)患者疼痛感的緩解,表現(xiàn)出較強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。趙麗華[5]指出肝膽手術(shù)中常用阿片類藥物主要有嗎啡、鹽酸哌替啶以及鹽酸布桂嗪與地佐辛,其中地佐辛注射液應(yīng)用較為廣泛。鮑康康等[6]指出,術(shù)前對(duì)地佐辛注射液等阿片類藥物進(jìn)行注射,可減少突觸前遞質(zhì)釋放,對(duì)脊髓背角神經(jīng)元興奮的傳入形成阻滯,繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鄭得全、何琴[7]研究顯示,肝膽術(shù)前對(duì)阿片類藥物進(jìn)行注射,不僅鎮(zhèn)痛效果顯著,而且不良反應(yīng)少。
指出肝膽手術(shù)術(shù)后給予及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛,有助于患者焦慮、緊張狀態(tài)的環(huán)節(jié)以及早期下床活動(dòng),能夠促進(jìn)患者更快康復(fù)。在肝膽手術(shù)中,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以非甾體類藥物與阿片類藥物維護(hù),當(dāng)前臨床鎮(zhèn)痛方案主要如下:
王錦玉、王菊香[8]指出肝膽手術(shù)術(shù)后往往會(huì)有明顯疼痛,術(shù)后對(duì)切口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉也可達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果。較為常用的方案為應(yīng)用羅哌卡因切口下浸潤(rùn)麻醉,具有良好的鎮(zhèn)痛效果。虞洪等[9]研究發(fā)現(xiàn),以0.2%的羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)肝膽術(shù)后患者上腹部傷口,可促進(jìn)術(shù)后嗎啡類藥物使用量的減少,使患者術(shù)后疼痛感明顯減輕,還能促進(jìn)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減少。
肝膽術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵,也是臨床常用鎮(zhèn)痛方案,通常對(duì)胸(T7-T9)椎硬膜外麻醉加以采用,高福寅[10]指出術(shù)中麻醉對(duì)氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉加以應(yīng)用,可促使術(shù)中麻醉藥物使用量的減少,在手術(shù)結(jié)束后對(duì)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行保留,可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管對(duì)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行持續(xù)注入。趙晶、姚敬[11]研究表明,肝膽術(shù)后48 h留置硬膜外導(dǎo)管持續(xù)性鎮(zhèn)痛,能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛,且嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥較少,有助于患者康復(fù)的加速。
該種鎮(zhèn)痛方案也是肝膽手術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式,楊春梅指出[12]基于患者可能的疼痛程度及疼痛敏感性評(píng)估,麻醉師可對(duì)不同藥物輸注速度加以設(shè)定,對(duì)恒定的藥物濃度加以維持,保證術(shù)后持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,促進(jìn)患者術(shù)后疼痛減輕。苗麗華[研究指出,肝膽手術(shù)后48 h內(nèi)患者往往傷口疼痛最劇烈,術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛,可顯著減輕患者疼痛。
對(duì)自控鎮(zhèn)痛泵加以拆除后,部分患者依然會(huì)伴隨傷口疼痛癥狀,面對(duì)這類情況通??蓪?duì)阿片類藥物和非甾體類藥物加以應(yīng)用,輔助肝膽術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。嚴(yán)文榮、徐建國(guó)等[14-15]研究表明,肝膽術(shù)后急性疼痛給予阿片類藥物能夠起到較好的疼痛控制效果,不過(guò)部分患者會(huì)產(chǎn)生一定的副作用性,輔助鎮(zhèn)痛用藥應(yīng)盡量減少。
綜上所述,在肝膽手術(shù)中,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物與類型目前呈現(xiàn)出多樣性,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步,肝膽手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案也會(huì)不斷地更新,我們應(yīng)繼續(xù)不斷地對(duì)更有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行探索,不斷提升肝膽手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。