家族性高膽固醇血癥伴青年急性心肌梗死一例

王 鑫，冀慶榮，馬穎霞*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276002；3.臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 臨沂 276002）

患者男性，23歲，因“胸痛12小時(shí)，加重1小時(shí)。”入院。入院查體：體溫36.5℃，心律：81次/分、呼吸：18次/分、血壓：130/70 mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，腹軟、無(wú)壓痛及反跳痛。入院后心電圖示：V1-V6 高尖T波。輔助檢查：總膽固醇8.69 mmol/L↑,甘油三酯 2.99 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇5.95 mmol/L，肌鈣蛋白T7.62ng/mL，谷草轉(zhuǎn)氨酶318 1U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.6 U/L，腦利鈉肽前體208.0 pg/mL，白細(xì)胞12.81（10^9/L），中性粒細(xì)胞10.50（10^9/L）。空腹血糖：4.8 mmol/L,糖化血紅蛋白4.8；Grace評(píng)分：98（極低危）；Crucade評(píng)分：8（低危）。超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑（LA）29 mm，主動(dòng)脈內(nèi)徑（AO）20 mm，室間隔厚度（IVS）10 mm，左心室后壁厚度（LvPw）10 mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AA0）31 mm，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPA）20 mm，左心室舒張內(nèi)徑（LVDd）51 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）57%，估測(cè)肺動(dòng)脈壓約34 mmHg。室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，各瓣膜回聲增強(qiáng)，心包腔未見(jiàn)積液，右房及左室內(nèi)均見(jiàn)極局限返流術(shù)，結(jié)論：符合左室壁心梗超聲改變，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流（輕度）。個(gè)人史：患者既往體健，有6年吸煙史（已戒），每日大約5支；家族史：父母非近親結(jié)婚，患者為獨(dú)生子女。其母2年糖尿病病史，空腹血糖8.77 mmol/L,總膽固醇：4.76 mmol/L,甘油三脂：1.78 mmol/L,低密度脂蛋白：2.89 mmol/L；其父自述既往體健；甘油三酯：0.76 mmol/L；總膽固醇：7.81 mmol/L；低密度脂蛋白：5.02 mmol/L；載脂蛋白A：0.93 g/L；載脂蛋白B：1.60 g/L。家族中其他成員無(wú)心腦血管疾病病史。

入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；急性前壁心肌梗死；心功能I級(jí)（killip分級(jí)）；家族性高膽固醇血癥。行急診CAG+PPCI+支架術(shù)，造影顯示：前降支近段閉塞，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，右冠遠(yuǎn)端90%狹窄，于前降支植入支架一枚，造影顯示無(wú)明顯殘余狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI三級(jí)。術(shù)后給予患者給予患者雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林腸溶片100 mg QD；替格瑞洛90 mg BID）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（瑞舒伐他?。?0 mg QN）、護(hù)胃抑酸（雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg BID）、通便減壓（蘆薈膠囊2粒 TID）、抗心室重構(gòu)（美托洛爾緩釋片95 mg QD；貝那普利5 mg QN）等對(duì)癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，8天后出院，囑患者依照住院方案繼續(xù)服藥治療，1月后行擇期PCI干預(yù)右冠。

患者于再次入院，行右冠干預(yù)，右冠遠(yuǎn)端置入支架一枚，復(fù)查患者生化：總膽固醇：4.54 mmol/L；低密度脂蛋白：2.97 mmol/L；高密度脂蛋白0.81 mmolL?？偰懠t素30.8 umol/L,結(jié)合膽紅素5.1 umol/L,非結(jié)合膽紅素25.7 umol/L。繼續(xù)當(dāng)前方案治療，囑患者定期復(fù)查。

討論：家族性高膽固醇血癥（FH）是一種常見(jiàn)的遺傳性常染色體共顯性疾病，19號(hào)染色體上的基因突變（LDLR、ApoB、PCSK9、LDL-RAPl等）導(dǎo)致了這種疾病，一般分為純合子和雜合子[1]。其主要特征是高血脂水平的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、黃色瘤、早發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化及早發(fā)冠心病。如果不進(jìn)行治療，在終身暴露于高LDL-C水平會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展和過(guò)早的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)上認(rèn)為其雜合形式（HeFH）的FH患病率約為1：500。關(guān)于該疾病的純合形式（HoFH），傳統(tǒng)上估計(jì)患病率為1：1,000,000，但最近的研究顯示患病率高達(dá)300,000分之一[2、3]。

本例患者具有以下臨床特點(diǎn)：（1）患者總膽固醇8.69 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.95 mmol/L，遠(yuǎn)高于正常值；（2）青年期發(fā)生AMI；（3）其父也有高膽固醇血癥。（4）冠狀動(dòng)脈病種，兩支病變，嚴(yán)重狹窄。雖未進(jìn)行基因檢測(cè)，但推斷其為雜合子型家族性高膽固醇血癥。

FH的治療主要通過(guò)降低LDL水平來(lái)降低冠心病發(fā)生的幾率，包括飲食干預(yù)和藥物治療。飲食干預(yù)很難使LDL降到一個(gè)較為理想的水平，主要通過(guò)藥物干預(yù)。常用的藥物包括：他汀類藥物，抑制HMG-CoA還原酶和甲羥戊酸途徑的下游代謝產(chǎn)物[4]；煙酸類，是第一種用于治療FH的脂質(zhì)修飾藥物，抑制其蛋白質(zhì)脂肪酶系統(tǒng)來(lái)減少脂肪組織中的FFA動(dòng)員；膽汁酸螯合劑，與膽汁酸 - 膽固醇膠束形成不溶性復(fù)合物，從而避免被腸細(xì)胞捕獲，降低肝臟膽固醇水平；依澤替米貝是一種選擇性膽固醇吸收抑制劑，可阻斷膽固醇的攝取[5]；人體單克隆抗PCSK9抗體；脂蛋白單采（LA）是一種治療工具，通常用于極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，其他療法無(wú)效或似乎無(wú)效[6]；還包括一些新的療法，如肝移植、基因治療等[7]。

根據(jù)最近的ESC/EAS指南，我們建議在FH中使用以下LDL膽固醇目標(biāo)：（1）兒童，3.5 mmol/L（135 mg/dL），（2）成人，2.5 mmol/L（100 mg/dL），（3）患有冠心病或糖尿病的成人，1.8 mmol/L（70 mg/dL)[8]。該患者使用強(qiáng)化他汀一個(gè)月后膽固醇及低密度脂蛋白下降明顯，但仍未達(dá)到目標(biāo)值，應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期服用，使膽固醇及低密度脂蛋白維持在一個(gè)較為理想的水平，從而降低心血管時(shí)間再次發(fā)生的幾率。對(duì)于此類患者一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)注意篩查其親屬，經(jīng)與患者及其家屬溝通，其父母在住院期間門診檢查，發(fā)現(xiàn)其父親膽固醇及低密度脂蛋白也處于較高的水平，這更加明確了之前的診斷，對(duì)于其父親，患者更上一級(jí)長(zhǎng)輩仍健在，建議其也來(lái)醫(yī)院就診，處于家庭原因，住院期間未來(lái)醫(yī)院進(jìn)行檢查。門診醫(yī)生對(duì)其父親也制定了相應(yīng)的治療方案，以期降低心血管事件的發(fā)生率。FH的主要問(wèn)題是這種疾病的漏診。在大多數(shù)國(guó)家，只有不到1%的人口被診斷出來(lái)，提高FH的診治率，對(duì)于其治療和預(yù)后具有重大意義。