雷公藤多苷片治療慢性腎炎蛋白尿驗(yàn)案及治療體會(huì)

鄭 雪，張守琳*

（1．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，中醫(yī)屬于“虛勞”“水腫”“淋證”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之病癥[1]。慢性腎炎以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現(xiàn)，起病隱匿，病情遷延難愈，伴有不同程度的腎功能受損，最終發(fā)展成為終末期腎衰。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失溫煦開闔，肝失疏泄，三焦水液運(yùn)化失常，機(jī)體正氣虧虛，加之情志、飲食、勞倦及各種外感因素，兩者相合而形成本病。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)慢性腎炎者以濕熱證為多見，約占60%。蛋白是維持人體生長(zhǎng)發(fā)育及各項(xiàng)生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，屬于中醫(yī)“精微”范疇。蛋白尿由水谷精微隨著尿液下泄而形成，與機(jī)體腎、脾的虛損有著密切聯(lián)系，從另一方面，由于穢濁不能下泄，清氣不能上升，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)阻、脈絡(luò)受阻，從而使得病情纏綿[2]。蛋白尿是由于腎小球系膜細(xì)胞和腎小管的損傷引起，其產(chǎn)生因免疫介導(dǎo)的腎小球基底膜的電荷屏障及機(jī)械屏障受損；持續(xù)的大量蛋白尿會(huì)引起腎臟系膜細(xì)胞的增生及腎小球的硬化，同時(shí)引起腎小管細(xì)胞的損傷。1977年黎磊石院士運(yùn)用雷公藤于腎臟病治療中，并取得驚人的療效。雷公藤為我國一味傳統(tǒng)中藥，為衛(wèi)矛科植物，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味辛、苦，性涼。入肝、脾二經(jīng)，通十二經(jīng)絡(luò)，其皮有毒，藥用其木質(zhì)部。其具有抑制免疫、抗炎、抗生育、抗腫瘤、抗菌等多方面的作用，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，可抑制系膜細(xì)胞增生，改善腎小球基底膜電荷而阻止蛋白濾出[3]；雷公藤多苷片為其提取物精制而成，可以增加效應(yīng)而減少雷公藤的毒副作用及不良反應(yīng)，在臨床廣泛應(yīng)用于慢性腎炎的治療。

1 典型案例

李某某，女，58歲，因“間斷性雙下肢浮腫9年余，加重伴發(fā)熱、咳嗽4天”于2018年01月19日就診于吉林省中醫(yī)院門診，診斷為“慢性腎小球腎炎；急性上呼吸道感染”。患者9年前因雙下肢浮腫就診于吉大二院，查尿常規(guī)示：蛋白+1，隱血+2；患者病程過程中無皮疹，無脫發(fā)及畏光，后行腎臟病理穿刺診斷為IgA腎病，分期不明；不規(guī)律應(yīng)用激素治療，但具體劑量及治療療程不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；平素規(guī)律口服金水寶膠囊3粒日3次；6個(gè)月前行口服中藥治療；4天前患者因感冒后雙下肢浮腫加重，伴有發(fā)熱、咳嗽，遂于我院門診就診，查尿常規(guī)示：蛋白+3，隱血+3；現(xiàn)癥見雙下肢浮腫，發(fā)熱，咳嗽，乏力，頭暈，偶有胸悶，腰痛，大便粘膩，日1行，夜尿1～2次，眠納可。平素身體健康狀況良好，高血壓病史3個(gè)月，未口服降壓藥物治療；否認(rèn)冠心病；否認(rèn)血脂異常；否認(rèn)糖尿?。环裾J(rèn)腦梗死、腦出血；否認(rèn)肝炎及肺結(jié)核；否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：T：38.2℃，P：106次/min，R：20次/min，BP：134/87 mmHg，患者神志清楚，無貧血貌，心率106次/min，律齊，心音正常，A2＞P2，未聞及雜音，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，雙腎區(qū)叩痛陰性，雙下肢中度水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。提檢理化檢查示：尿常規(guī)：蛋白+2，隱血+3，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18.48/uL；24 h尿蛋白定量：總蛋白1.10 g/L，24小時(shí)尿總蛋白1.65 g/24 h；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.85×1012/L，余未見明顯異常；血脂常規(guī)：甘油三酯1.91 mmol/L，總膽固醇7.20 mmol/L；腎功能常規(guī)正常；肝功能常規(guī)：總蛋白58 g/L，白蛋白32.9 g/L；結(jié)合患者癥狀、體征、查體及既往病史，中醫(yī)診斷：水腫，脾腎虧虛證；感冒，風(fēng)寒犯肺證。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，IgA腎??；急性上呼吸道感染。結(jié)合患者病情，急則治其標(biāo)，以解肌退熱為治則，以小柴胡湯為主加減，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，白芍10 g，金銀花20 g，淡竹葉10 g，廣藿香10 g，干姜6 g，桂枝12 g，大棗10 g，石膏30 g，炙甘草6 g，上方3劑水煎服，1劑/d。予雷公藤多苷片20 mg，日3次口服以祛風(fēng)解毒，除濕消腫，抑制免疫；予護(hù)肝寧片1.2 g，日3次口服以保護(hù)肝臟對(duì)癥；予氯沙坦鉀片50 mg，日1次口服以降壓；予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，日1次口服以降脂。并囑患者治療期間低鹽、低脂飲食。經(jīng)上述治療3天后患者無發(fā)熱，體溫恢復(fù)正常，咳嗽消失；治療1月余，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消失，體重下降6.3 kg，乏力明顯減輕，腰痛消失。查體：BP：122/81 mmHg，心率78次/min，律齊，心音正常，A2＞P2，未聞及雜音，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，雙下肢無水腫，雙腎區(qū)叩痛陰性。復(fù)查尿常規(guī)：隱血+1，蛋白+1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.82/uL；24 h尿蛋白定量：總蛋白0.45 g/L，24小時(shí)尿總蛋白0.82/24 h；血常規(guī)及腎功能常規(guī)未見明顯異常；血脂常規(guī)：甘油三酯1.43 mmol/L，總膽固醇6.3 mmol/L；肝功能常規(guī)：總蛋白67 g/L，白蛋白40.5 g/L；再續(xù)以上方案治療1個(gè)月后，尿常規(guī)正常，蛋白（-），隱血（-）；24 h尿蛋白定量：總蛋白72 g/L，白蛋白43.1 g/L。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 論

慢性腎炎是最終將發(fā)展成為終末期腎病的一組腎小球疾病，目前本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確；西醫(yī)治療慢性腎炎蛋白尿主要選用ARB或ACEI類藥物。對(duì)于腎臟病理穿刺已經(jīng)明確病理類型的可考慮選用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒類等免疫抑制劑。但在治療過程中，應(yīng)用激素的弊端逐漸顯露，例如療程漫長(zhǎng)、對(duì)激素治療不敏感、副作用多、患者經(jīng)濟(jì)壓力大等；雷公藤多苷片是由傳統(tǒng)中藥雷公藤提取而成，是一種新型的免疫抑制劑，其效用與激素相同，但副作用明顯低于激素治療，并且停藥后病情不易于復(fù)發(fā)，因此可用于對(duì)激素產(chǎn)生依賴、治療無效并且不適用于激素治療的慢性腎炎的患者的治療過程中，并且療效滿意。