交叉性失語的研究進(jìn)展

賈偉麗，劉琪，李思奇，張玉梅

失語癥通常是由于左側(cè)大腦損傷引起的獲得性溝通交流障礙，表現(xiàn)為語言理解、語言表達(dá)、閱讀、書寫、復(fù)述、命名等能力不同程度的受損。失語癥多數(shù)是由于卒中引起的。失語癥影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，造成沉重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。交叉性失語為一種少見類型的失語癥，是由于右利手者右側(cè)大腦半球損傷引起的獲得性語言障礙綜合征，其發(fā)病率低、發(fā)病機(jī)制存在爭議，目前臨床診斷較困難。本文就交叉性失語的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、康復(fù)等方面的研究進(jìn)展展開綜述，為臨床診治提供思路及理論依據(jù)。

1 交叉性失語的流行病學(xué)

交叉性失語多由卒中引起，卒中人群中交叉性失語的發(fā)病率很低，國外文獻(xiàn)報(bào)道為0.38%～3%[1]，國內(nèi)報(bào)道為2.34%～4.6%[2-3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變也可引起交叉性失語癥。原發(fā)性進(jìn)行性失語（primary progressive aphasia，PPA）是一組由中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變引起的以語言表達(dá)異常為最早、最突出的癥狀，其他認(rèn)知功能相對保留的綜合征，通常是左半球病變累及所致。有研究發(fā)現(xiàn)在意大利PPA人群中交叉性失語患者約占10.3%[4]。右側(cè)額葉進(jìn)行性萎縮也可引起交叉性失語的表現(xiàn)[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)操作也可導(dǎo)致交叉性失語的表現(xiàn)，但此類病因少見，多見于國外的個(gè)案報(bào)道[6-8]。機(jī)制之一[15-17]。

2 交叉性失語的發(fā)病機(jī)制

交叉性失語的發(fā)病機(jī)制目前仍存在爭議，近幾年的文獻(xiàn)中提出了不同的假說，但目前比較認(rèn)同的機(jī)制[9]包括：①左半球處于靜止或未被發(fā)現(xiàn)的病灶通過右半球的病灶表現(xiàn)出癥狀；②利手的同側(cè)半球控制；③語言功能在雙側(cè)大腦半球中均表達(dá)；④語言功能側(cè)化停止在某一發(fā)展階段。Marian Annett及Michael P.Alexander等[10-11]提出的基因右移理論可以預(yù)測一小部分缺乏該基因的人群發(fā)生交叉性失語。右移基因賦予左側(cè)大腦半球語言優(yōu)勢，并給右手帶來相對優(yōu)勢。當(dāng)該基因缺乏時(shí)，使語言功能、慣用手、其他功能（如實(shí)踐、視覺空間功能和情感韻律功能）隨機(jī)發(fā)生偏側(cè)。最新的研究指出在PPA人群中交叉性失語的發(fā)病率高于正常人群，可能是語言功能右側(cè)偏側(cè)化不完全使語言網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)某一節(jié)點(diǎn)薄弱更容易受到神經(jīng)變性過程的影響[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)右利手患者在清醒狀態(tài)下接受右側(cè)膠質(zhì)瘤手術(shù)，術(shù)中通過刺激其離散的皮質(zhì)區(qū)域（額下回和顳上回后部）和白質(zhì)通路（下枕葉和弓狀束）出現(xiàn)短暫性的交叉性失語表現(xiàn)，提示右側(cè)大腦半球存在皮質(zhì)-皮質(zhì)下語言網(wǎng)絡(luò)的可能性[12]。研究指出在大腦發(fā)育期間，左側(cè)大腦半球損傷（例如頻繁的癲癇發(fā)作）可導(dǎo)致語言功能重新組織或從左側(cè)大腦半球移到了右側(cè)大腦半球[13-14]。

遠(yuǎn)隔效應(yīng)又稱為神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能（diaschisis）指腦內(nèi)某一局灶損傷區(qū)域的興奮性傳出沖動(dòng)喪失，致神經(jīng)系統(tǒng)其他特異性區(qū)域?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)性減弱，并且這種功能障礙的發(fā)生是突然的，在損傷灶與受累的遠(yuǎn)隔區(qū)域間有神經(jīng)解剖的聯(lián)系，影像學(xué)上表現(xiàn)為遠(yuǎn)隔部位局部組織的血流量降低或呈低代謝。既往研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能可能為交叉性失語的發(fā)病

3 交叉性失語的臨床特點(diǎn)

交叉性失語主要分為兩類：鏡像失語和非典型失語[18]。鏡像失語又稱典型失語，是指位于右側(cè)大腦半球的病灶導(dǎo)致的失語癥類型，和左側(cè)大腦半球同一部位病變引起的失語癥類型相同。非典型失語是指右側(cè)大腦半球病變發(fā)生的失語癥類型，與左側(cè)大腦半球同一部位病變引起的失語癥類型不同。有研究通過對比左側(cè)和右側(cè)大腦卒中后引起的失語癥患者的影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在失語癥類型相同的情況下兩者大腦損傷部位是對稱的[19]。右側(cè)大腦半球?qū)е陆徊嫘允дZ常見部位主要有內(nèi)囊后肢、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢、豆?fàn)詈恕⑵翣詈?、海馬旁回、額葉及中央前回等，其中豆?fàn)詈耸亲畛１焕奂暗牟课籟9]。

右側(cè)大腦半球參與高頻和短語的詞匯語義的加工、語句及篇章水平的加工、語言韻律的加工、漢語語法加工、書寫功能、姿勢語言的表達(dá)及情感韻律的識別和表達(dá)等。右側(cè)大腦損傷導(dǎo)致字詞表達(dá)和感受障礙、語句表達(dá)不連貫、語調(diào)表達(dá)和傳遞障礙、句法理解障礙及姿勢語言表達(dá)障礙等。多數(shù)交叉性失語患者的失語癥類型為運(yùn)動(dòng)性失語，少數(shù)為感覺性失語?？谡Z表達(dá)障礙大部分為非流利性失語，少數(shù)為流利性失語[20]。非流利性失語一般表現(xiàn)為口語表達(dá)中語法錯(cuò)誤較多、語法缺失，語言缺乏邏輯性或呈現(xiàn)“電報(bào)式言語”。國內(nèi)學(xué)者對30例交叉性失語的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)非流利性失語患者的比例為63.33%，流利性失語的比例為36.67%[21]。另外一項(xiàng)研究對左右側(cè)基底節(jié)腦梗死患者進(jìn)行漢語失語檢查測驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者以非流利型失語為主（75%）[22]。

交叉性失語患者通常會(huì)伴有失用癥及視覺-空間忽略。失用癥不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，通常伴隨失語癥一起出現(xiàn)，其中結(jié)構(gòu)性失用最常見，其次為言語失用，肢體失用最少見。有研究統(tǒng)計(jì)交叉性失語患者中17%存在肢體失用癥，52%存在言語失用，44%存在結(jié)構(gòu)性失用癥[23]，但該研究未納入未知是否存在失用癥患者，造成言語失用比例偏高。后有學(xué)者重新統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者中57.9%存在結(jié)構(gòu)性失用癥，45.1%存在言語失用，16.7%存在肢體失用[20]。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，交叉性失語患者伴隨結(jié)構(gòu)性失用癥的發(fā)生率約為32.9%，而視覺-空間忽略的發(fā)生率為40.7%[24]。與左側(cè)大腦損傷引起的失語癥相比，交叉性失語的語言和命名能力方面損傷較小，但視覺-空間忽略方面損傷較重[19]。

臨床上對于交叉性失語的診斷，目前學(xué)者比較統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，17]：①有失語癥的表現(xiàn)；②明確的右側(cè)大腦半球病灶；③左側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)完整；④右利手，且無家庭成員為左利手；⑤童年期無腦損傷病史。

4 交叉性失語的影像學(xué)進(jìn)展

由于CT和MRI均不能明確卒中后對側(cè)大腦半球的功能障礙，而PET、功能MRI（functional MRI，fMRI）可以更全面地評估局部腦血流和代謝情況，從而明確對側(cè)大腦半球的功能。

4.1 正電子發(fā)射斷層掃描 局部腦血流量和代謝情況的改變可通過放射性核素顯像進(jìn)行評估，尤其是SPECT和PET。SPECT和PET顯像可測定病灶周圍和對側(cè)未受影響腦組織的腦血流供應(yīng)的儲(chǔ)備量，有助于了解腦功能網(wǎng)絡(luò)受損而引起的臨床癥狀。應(yīng)用SPECT和PET可以觀察到交叉性失語患者右側(cè)大腦梗死部位的局部血流量和葡萄糖代謝降低，同時(shí)左側(cè)大腦半球局部區(qū)域呈現(xiàn)低灌注及低代謝情況[15，17]。有研究通過18F-脫氧葡萄糖PET技術(shù)觀察原發(fā)性進(jìn)行性交叉性失語大腦半球的代謝情況，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球呈現(xiàn)低代謝情況[25]。2016年有研究者應(yīng)用18F-脫氧葡萄糖PET-CT對Logopenic型進(jìn)行性交叉性失語患者進(jìn)行檢查，觀察到右頂顳葉代謝降低，提示Logopenic型進(jìn)行性交叉性失語是一種大腦區(qū)域和涉及語言的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)不對稱性神經(jīng)退行性變?yōu)樘卣鞯木C合征[26]。

4.2 功能磁共振成像 fMRI可以通過語言功能區(qū)的激活確定語言的偏側(cè)性，還可以更精確繪制出語言處理中涉及的皮質(zhì)區(qū)域，使用術(shù)前fMRI在計(jì)劃手術(shù)切除病灶時(shí)變得至關(guān)重要。有研究對應(yīng)用藥物難治性右顳葉癲癇患者術(shù)前fMRI進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)語言區(qū)激活但在右半球激活區(qū)域更大，患者在右側(cè)顳葉切除后出現(xiàn)嚴(yán)重的交叉性失語，提示術(shù)前fMRI評估語言的偏側(cè)化的重要性[27]。2015年一項(xiàng)研究對右側(cè)前額葉受累的原發(fā)性進(jìn)行性交叉性失語患者進(jìn)行任務(wù)態(tài)fMRI檢查，觀察到雙側(cè)額顳葉的激活提示交叉性失語是由于雙側(cè)語言功能的偏側(cè)化引起的[28]。國內(nèi)的研究者通過對交叉性失語患者在急性期、亞急性期及慢性期分別進(jìn)行3次語言功能測試和fMRI檢查，發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者的語言區(qū)重組主要通過左側(cè)大腦半球語言區(qū)的功能上調(diào)來實(shí)現(xiàn)，上調(diào)程度與語言能力改善正相關(guān)，這表明在交叉性失語患者的語言恢復(fù)過程中左側(cè)大腦半球發(fā)揮了重要作用[29]。

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一種用于描述水分子擴(kuò)散方向特征的MRI技術(shù)，它可以通過計(jì)算水分子的彌散程度和彌散方向間接地評價(jià)大腦白質(zhì)纖維的完整性，是目前唯一一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢測方法。研究通過DTI技術(shù)發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者右弓上束、右枕前束、顳緣和顳上回下的白質(zhì)損傷，患者復(fù)述能力的下降可能是右半球外側(cè)裂區(qū)域損傷和聯(lián)合通路的皮層損傷使右側(cè)和左側(cè)半球之間的相互作用發(fā)生改變引起的[30]。

動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）灌注成像是一種無創(chuàng)、無需對比劑、簡單便捷的MRI技術(shù)，可以評估病變部位的血流灌注。研究通過ASL成像技術(shù)標(biāo)記一例由于右側(cè)額葉腦梗死引起的交叉性失語，結(jié)果顯示右側(cè)額葉梗死核心區(qū)的高灌注（表明右側(cè)大腦梗死灶的血流恢復(fù)），左小腦半球的低灌注，提示神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能的存在[15]。

5 交叉性失語的康復(fù)及預(yù)后

交叉性失語癥的治療可分為語言康復(fù)治療、藥物治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療等。但目前尚無交叉性失語的標(biāo)準(zhǔn)化治療，語言康復(fù)治療仍是交叉性失語癥的主要治療手段，且多種治療方案綜合使用的效果要優(yōu)于單一方案的效果，為交叉性失語患者早期制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者的預(yù)后效果。交叉性失語患者的語言功能的改善和大腦功能的恢復(fù)同時(shí)進(jìn)行，并且患者早期的語言表現(xiàn)越好，語言功能區(qū)激活越活躍，語言功能恢復(fù)的進(jìn)程越快，因此交叉性失語患者越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練其預(yù)后越好。

5.1 語言康復(fù)訓(xùn)練 交叉性失語口語表達(dá)障礙主要為非流利性失語，所以語言康復(fù)訓(xùn)練要注重口語表達(dá)和文字閱讀。有研究報(bào)道一例右側(cè)大腦半球梗死導(dǎo)致交叉性失語患者臨床表現(xiàn)為非流利性失語，感覺性失語，語法錯(cuò)亂、持續(xù)性的模仿語言，給予每日2次、每周5 d共持續(xù)5個(gè)月的語言康復(fù)訓(xùn)練，包括基于口語流利度訓(xùn)練、分解句的重構(gòu)及讀寫等，患者理解能力明顯提高[31]。有學(xué)者通過對26例交叉性失語患者開展語言Schuell刺激法訓(xùn)練，以一對一方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要運(yùn)用表達(dá)訓(xùn)練和文字閱讀的方法。針對患者的不同情況，制訂不同的康復(fù)方案，以呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練入手，逐漸加入音位、音素訓(xùn)練，最后運(yùn)用復(fù)述和出聲讀訓(xùn)練，從而提高語言表達(dá)能力，每次大約進(jìn)行30～40 min，每日1次，共30 d，結(jié)果有19例患者的言語功能恢復(fù)[32]。另外一項(xiàng)國內(nèi)研究對4例交叉性失語的患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，通過觀察患者的治療效果總結(jié)出交叉性失語患者越早接受語言康復(fù)訓(xùn)練，患者的語言功能恢復(fù)越好。言語康復(fù)訓(xùn)練顯效時(shí)間為3周左右，康復(fù)訓(xùn)練效果與交叉性失語患者的病程相關(guān)，病程較長的患者康復(fù)訓(xùn)練的效果較差[33]。

5.2 藥物治療 目前對交叉性失語進(jìn)行藥物治療的研究較少。既往研究顯示單純的語言康復(fù)訓(xùn)練改善失語癥效果通常很有限，尤其是在語言區(qū)域受到嚴(yán)重?fù)p害的患者中。使用生物療法（藥物和非侵入性腦刺激）可增強(qiáng)和加速失語癥的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)一位右側(cè)皮層下出血引起交叉性失語的患者接受了膽堿能藥物多奈哌齊和強(qiáng)化的視聽重復(fù)模仿療法后，該患者失語的嚴(yán)重程度、日常溝通和言語產(chǎn)生（流暢性和重復(fù)性）得到改善[34]。研究報(bào)道了一位右側(cè)額葉腦梗死引起的非流利性交叉性失語患者，在接受溴隱亭治療后其言語流暢度得到改善，但失用癥及情感韻律方面未得到改善。研究者猜測多巴胺激動(dòng)劑不僅可以幫助激活功能異常的右額葉，而且可以激活左半球語言區(qū)域，從而改善交叉性失語的語言功能[35]。

5.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 目前有研究結(jié)果顯示rTMS可改善交叉性失語患者的預(yù)后。有學(xué)者通過rTMS治療交叉性失語患者，發(fā)現(xiàn)rTMS刺激左側(cè)Wernicke區(qū)可以提高患者的聽覺理解能力，刺激左側(cè)Broca區(qū)可以增強(qiáng)患者的語言表達(dá)能力[36]。有研究報(bào)道了一例右側(cè)基底節(jié)出血導(dǎo)致交叉性失語的患者，經(jīng)過rTMS 1 Hz每天20 min，為期10 d治療后，患者命名和句子完成的能力明顯提高，證實(shí)了rTMS治療可以促進(jìn)交叉性失語患者語言功能的恢復(fù)[37]。

交叉性失語癥的失語程度較輕，且語言功能恢復(fù)較快，自然恢復(fù)的時(shí)間一般不超過6個(gè)月。通過隨訪一例右側(cè)顳葉癲癇手術(shù)后發(fā)生交叉性失語的患者，其語言表達(dá)障礙主要為語言流暢性差、持續(xù)性言語和言語理解困難，同時(shí)伴有寫作困難、閱讀替換及計(jì)算任務(wù)錯(cuò)誤。術(shù)后6個(gè)月患者定期接受語言任務(wù)評估，且隨訪過程中患者未接受相應(yīng)的治療，發(fā)現(xiàn)患者失語癥狀呈自發(fā)和漸進(jìn)性恢復(fù)[38]。有研究對急性右側(cè)胼胝體梗死引起交叉性失語，1個(gè)月及2個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)額顳葉的血流灌注恢復(fù)正常，且患者的語言功能恢復(fù)表現(xiàn)在語法偏執(zhí)、語法錯(cuò)誤及語法倒錯(cuò)的數(shù)量減少[17]。

綜上，交叉性失語的語言功能的恢復(fù)可能是左右大腦半球語言形成過程的相互作用、語言功能的代償作用、大腦半球結(jié)構(gòu)的重塑來實(shí)現(xiàn)的，所以交叉性失語的患者越早進(jìn)行康復(fù)治療，其預(yù)后越好。

【點(diǎn)睛】本文對交叉性失語進(jìn)行了全面的綜述，為其臨床診治及康復(fù)提供理論依據(jù)。