帶雙側(cè)顳淺動靜脈的額顳部擴(kuò)張皮瓣在面頸部大面積瘢痕攣縮修復(fù)中的應(yīng)用

邵明辰,程鵬，崔彥魁

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，456000）

面頸部瘢痕攣縮是燒傷常見的后遺癥，其不但影響患者五官功能及頸部活動、造成容貌缺陷，還在一定程度上影響了患者的正常生活交際，對患者心理造成負(fù)擔(dān)。面頸部瘢痕攣縮的修復(fù)不僅僅要考慮功能改善，還要盡量保證外貌的美觀[1,2]。以顳淺動脈為血供來源的島狀皮瓣實(shí)施面部軟組織缺損的修復(fù)具有色澤、質(zhì)地相近，過渡自然等特點(diǎn)[3]。面頸部瘢痕攣縮其瘢痕面積往往較大，直接皮瓣修復(fù)有一定困難。本研究則回顧性分析了本院14例采用雙側(cè)顳淺動靜脈的額顳部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者來自2010年1月～2018年12月我院收治的14例面頸部瘢痕攣縮患者，均為燒傷后瘢痕形成，其中男性13例，女性1例，年齡18～56歲，平均年齡27.6歲。手術(shù)至燒傷時間為12個月～10年，平均3.7年。所有患者瘢痕均累及面頸部，有不同程度的頦頸胸粘連，頸部活動受限明顯。患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方 法

手術(shù)分三期進(jìn)行。

1.2.1 皮膚擴(kuò)張器置入患者取仰臥位。采用多普勒超聲血流探測儀探查患者顳淺動脈額支和頂支的位置及走行。用亞甲藍(lán)表計擴(kuò)張器埋入位置及腔穴范圍。前至眶上緣1cm，兩側(cè)至顳部發(fā)際線，男性患者設(shè)計后至頭頂部位。全身麻醉后開始手術(shù)，于頭頂部后緣標(biāo)記線1cm 處做一長4～5cm，依次切開皮膚、皮下組織，剝離帽狀腱膜層并用彎剪行鈍性分離，分離至額部應(yīng)在額肌下層分離；顳部分離則應(yīng)在顳深筋膜與顳肌之間進(jìn)行。分離邊界至亞甲藍(lán)標(biāo)記范圍。根據(jù)瘢痕松解后所需修復(fù)的缺損計算皮瓣面積，選擇適當(dāng)圓柱形皮膚擴(kuò)張器。累及雙側(cè)患者額頂部置入1 枚400～600ml 圓柱形皮膚擴(kuò)張器，兩側(cè)顳部各置入1 枚50～100mL 圓柱形皮膚擴(kuò)張器。如頸部及以下瘢痕面積較大，可于頸胸部瘢痕邊緣深筋膜淺層再埋入1～2 枚擴(kuò)張器。放置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后3～4d 拔除，9～11d 拆線后開始注水。每周1 次，每次注水量為擴(kuò)張器容量10%～15%，如患者明顯不適或由皮瓣發(fā)白，可延長注水間隔1 周，注水期4～5 個月，注水總量最多可達(dá)擴(kuò)張器容量的兩倍，達(dá)到理想容量后維持?jǐn)U張1 個月。

1.2.2 皮瓣移植術(shù)前采用多普勒超聲血管探測儀標(biāo)記顳淺動脈額支及頂支，對多普勒超聲顯像效果不滿意患者可行CT 血管造影。用亞甲藍(lán)標(biāo)記切取皮瓣范圍，皮瓣蒂部包括顳淺動脈額支和部分頂支。手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)按照術(shù)前設(shè)計切取皮瓣。根據(jù)術(shù)前患者發(fā)際線寬度，在擴(kuò)張皮瓣上距眶上緣5～7cm 標(biāo)記新的發(fā)際線，并于此處切開，將擴(kuò)張器取出。于頭頂部橫行切開皮瓣，形成額顳部皮瓣，并用骨鑿剔除周圍增生的骨質(zhì)及纖維結(jié)締組織。額部皮瓣切取寬度以供區(qū)能夠直接拉攏縫合為宜。皮瓣蒂部一般為2～3cm，用瘢痕皮膚覆蓋固定，保護(hù)蒂部，如蒂部寬度達(dá)6～7cm 可形成皮管。充分松解面頸部瘢痕組織，使頭部可以充分后仰。于舌骨水平橫向切開攣縮的頸闊肌，分離至舌骨表面，形成新的頜頸角。皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面，如面積不足可以經(jīng)胸部擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合修復(fù)。供采用推行覆蓋創(chuàng)面修復(fù)。術(shù)后供區(qū)及受區(qū)注意保暖，注意觀察皮瓣血運(yùn)，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 斷蒂及皮瓣修整皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后3～4 周行斷蒂術(shù)，斷蒂前可行斷蒂訓(xùn)練。根據(jù)蒂部周圍瘢痕情況確定離斷位置，去除顳部供區(qū)臨時覆蓋瘢痕皮膚，修整蒂部，將剩余蒂部復(fù)位縫合于顳部，鬢角缺失可實(shí)施重建術(shù)修復(fù)。術(shù)后1 個月可對皮瓣部分進(jìn)行激光脫毛，每月1 次，一般4 次即可基本去除毛發(fā)。

2 結(jié)果

本組1 4 例患者，均順利完成手術(shù)，皮瓣擴(kuò)張時間5～6 個月，擴(kuò)張皮瓣切取面積26cm×9cm～42cm×16cm，術(shù)后皮瓣全部存活。其中2例患者皮瓣移植術(shù)后發(fā)生皮瓣淤血情況，表現(xiàn)為暗紫色、明顯腫脹，針刺放血、按摩后1周逐漸恢復(fù)正常。7例患者因皮瓣臃腫給予皮瓣修薄及脂肪去除。6例患者術(shù)后實(shí)施激光脫毛。隨訪6～12個月，皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚相近，過渡自然，無明顯臃腫。頜頸角約90°，頸部前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均較前明顯改善，后伸接近正常。供區(qū)縫合切口隱蔽，瘢痕不明顯，頭部毛發(fā)正常生長。

3 討 論

面頸部瘢痕一般面積較前，其修復(fù)以往多采用自體皮片移植，游離皮瓣移植修復(fù)。其中皮片移植近期效果好，無臃腫，但期色澤與鄰近皮膚差異明顯，不利于美觀，且后期皮片攣縮，仍會限制頸部活動度[4]。游離皮瓣的存活條件苛刻，且組織一般較厚，外形臃腫，形態(tài)不自然，如欲改善，后期須行多次修薄手術(shù)[5]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)則是利用皮膚的擴(kuò)張能力增加皮膚面積的外科技術(shù)，通過擴(kuò)張可獲得足夠的符合外觀特征的較薄皮瓣，從而滿足大面積瘢痕的修復(fù)要求。

本研究設(shè)計額顳部擴(kuò)張皮瓣以修復(fù)面頸部瘢痕攣縮。該皮瓣的主要血供來源于顳淺動脈以及其分出的額支和頂支[6]。顳淺動脈來源于頸外動脈，于下頜頸部分出，穿過腮腺體，從顴弓根部淺層出延伸至皮下，其位置表淺，走行于顳淺筋膜與皮下之間。顳淺筋膜一般于顴弓上方2～4cm發(fā)出分支，即額支和頂支，額支有進(jìn)一步分出額頂支和額眶支，分別向后上方和前下方走形。顳淺靜脈及其分支與顳淺動脈及其分支伴行，二者相距2cm，略粗于同名動脈[7]。顴弓水平，顳淺靜脈位于顳淺動脈后方，越向上越越遠(yuǎn)，其末端注入下頜后靜脈。

以顳淺動脈為供血來源皮瓣可以是多種形式的。候賀憲等[8]人以顳淺動脈額支島狀皮瓣聯(lián)合頸部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)有下瞼外翻、口角移位的面頰部瘢痕攣縮患者，切取面積最大13.0cm×6cm，最小10.0cm×3.0cm，術(shù)后皮瓣全部存活。李養(yǎng)群等[9]將顳淺血管植入頸部擴(kuò)張皮瓣皮下，擴(kuò)張3個月后，形成以顳淺血管為蒂的頸部預(yù)制皮瓣，獲得皮瓣面積最大12cm×8cm，蒂長7～8cm，修復(fù)面部軟組織缺損，效果良好。

以單側(cè)顳淺血管為蒂的皮瓣面積不宜過大，有學(xué)者[10]在半側(cè)顏面部瘢痕攣縮畸形的中應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣直接修復(fù)后均出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，而采用面動靜脈和顳淺動靜脈吻合后可保證皮瓣良好存活。本研究患者須修復(fù)頸部瘢痕，故不宜用該法修復(fù)，而采用了雙側(cè)顳淺血管為蒂的額顳部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。雙蒂法在臨床上已有實(shí)踐。于曉波等[11]報道了采用雙蒂額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形，其方法為在額部埋入300～400ml擴(kuò)張器1枚，獲得的皮瓣面積最大28cm×12cm，移植后頸部活動度明顯改善。黃永新等[12]采用同樣方法獲得軸狀皮瓣面積25cm×6cm～33cm×16cm以修復(fù)下頜部瘢痕，獲得良好效果。本研究采用的雙蒂皮瓣，則是在額部擴(kuò)張皮瓣上增加了顳部擴(kuò)張皮瓣，獲得的皮瓣面積更大，最大為42cm×16cm。顳部擴(kuò)張皮瓣不但增加了皮瓣蒂部寬度，還可用以修復(fù)耳前區(qū)及面頰部瘢痕，保證了蒂部與供區(qū)組織無張力縫合，降低了修復(fù)后的繼發(fā)性畸形。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及體會如下：（1）術(shù)前須準(zhǔn)確定位顳淺動靜脈，一般采用多普勒超聲探測即可探查到，必要時可借助CA血管造影明確血管走形[13]。（2）額部擴(kuò)張器可刺激周圍顱骨骨質(zhì)及纖維結(jié)締組織增生，應(yīng)用骨鑿盡量剔除，避免術(shù)后前額明顯凸起影響美觀。（3）男性患者可攜帶部分前發(fā)際，用于重建胡須；女性患者盡量不要切除或少切取發(fā)際線內(nèi)皮瓣。（4）額部剩余擴(kuò)張皮瓣推行至發(fā)際線縫合時，對于切口對合不佳者應(yīng)予以部分改性，避免術(shù)后條索狀瘢痕黏連[14]。（5）頸部瘢痕攣縮往往累及頸闊肌、頸前肌群，須松解至舌骨表面才能完全顯露頜頸角。（6）皮瓣與供區(qū)應(yīng)以低張力縫合，術(shù)后彈力套加壓包扎，從而降低大面積皮瓣靜脈回流障礙幾率[15]。（7）皮瓣鬢角處皮膚切口不宜過大，一般控制在3cm內(nèi)，可保證切口閉合。（8）術(shù)后佩戴頸托，并加強(qiáng)功能鍛煉，防治瘢痕再次發(fā)生。

術(shù)式評價：顳淺動靜脈及其分支管徑較粗，血管蒂較長，血運(yùn)豐富，皮瓣切取容易,可修復(fù)范圍較大，但術(shù)后發(fā)生靜脈回流障礙風(fēng)險較高，應(yīng)予以重視。適用于在鄰近局部正常組織擴(kuò)張后仍無法滿足修復(fù)者。手術(shù)分三期進(jìn)行，住院時間長，皮瓣擴(kuò)張器不適感明顯，患者須有充分心理準(zhǔn)備。手術(shù)量大，修復(fù)后修飾性操作較多，對醫(yī)師要求較高。建議具有豐富面部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師開展。