松止血帶致心率驟降一例

張 哲，劉愛玲，劉 楊，高 松*

（79集團軍醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

1 臨床資料

患者，男性，20歲，以“右踝關(guān)節(jié)腫痛，伴活動受限10天”為主訴入院，診斷為“右腓骨骨折”，在腰麻下實施“右腓骨骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定石膏外固定術(shù)”?；颊呒韧w健。無高血壓病史，傳染病史，否認藥物食物過敏史。心電圖示：竇性心律，正常心電圖，心率69次/分；胸片：未見明顯異常；化驗檢查：血細胞分析，生化及血凝系列指標均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前分級ASAⅠ級?；颊呱衔?:40平診入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通道，右側(cè)臥位選取L3-4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，順利，10:00注入0.5%布比卡因2.0 mL，翻身平臥位，麻醉平面固定于T10以下，10:25消毒鋪巾，上止血帶（邁迪克儀器生產(chǎn)ULAND ATS-I型自動氣壓止血帶，充氣壓力60 KPa）開始手術(shù)，術(shù)中血壓100～110/50～70 mmHg，心率62～70次/分，脈搏氧飽和度99～100%，手術(shù)過程順利，11:05手術(shù)結(jié)束，松止血帶，患者訴惡心，嘔吐兩次，迅速給予吸氧，加快補液，測血壓90/54 mmHg，脈搏氧98%，心率從69次/分急速下降至30次/分，迅速囑其咳嗽并靜脈注射阿托品0.5 mg，觀察30秒鐘，心率上升至60次/分，血壓105/60 mmHg，脈搏氧脈搏氧99%，患者癥狀慢慢緩解，行石膏外固定術(shù)后，測生命體征正常，安返病房。術(shù)后當(dāng)晚，第一，二天隨訪無不良反應(yīng)，按時出院。

2 討 論

止血帶應(yīng)用于四肢手術(shù)中可最大限度的減少出血，清晰術(shù)野，防止惡性細胞，脂肪栓子和骨水泥擴散[1]。但止血帶反應(yīng)諸如止血帶疼痛，神經(jīng)損傷，靜脈血栓，血流動力學(xué)變化等，一直是臨床上不斷被探討和有待解決的問題，該患者上止血帶后松止血帶前，血流動力學(xué)平穩(wěn)，無止血帶疼痛，松止血帶時突發(fā)心率驟降，分析原因可能為（1）有效循環(huán)血容量不足：患者術(shù)前禁食水，液體量不足，松止血帶后的肢體發(fā)生再灌注損傷引起的毛細血管網(wǎng)過度開放、血管通透性增加，組織充血水腫，回心血量減少，血壓降低；（2）缺血肢體無氧代謝累積的組織胺、大量炎性因子對心血管的抑制作用；由于乳酸在體內(nèi)蓄積，引起患者心肌收縮力下降，導(dǎo)致外周小動脈對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，進而引起血壓下降，劇烈的血壓波動會影響臟器的血液灌注，甚至?xí)T發(fā)急性心梗或心律失常[2]。本次病例提示預(yù)防松止血帶時血流動力學(xué)的波動，應(yīng)該注意：（1）血容量要足，患者入室后應(yīng)該及時補充術(shù)前禁食水所需生理需要量及術(shù)中失血失液量，松止血帶前應(yīng)加快輸血補液速度；雙下肢同時使用止血帶時，不能同時松止血帶，防止血壓明顯下降[3]；（2）使用止血帶時間不宜過長，研究發(fā)現(xiàn)[2]下肢止血帶使用時間超過60 min 的患者松止血帶后患者體內(nèi)環(huán)境的紊亂和循環(huán)波動隨著止血帶使用時間的延長更加明顯；（3）松止血帶時間要足夠的長，一般要抬高患肢，放氣過程3-5分鐘，尤其是老年人，心血管功能不好者更是如此，以免回心血量突然減少，酸性物質(zhì)過快涌入循環(huán)，造成循環(huán)劇烈波動。（4）藥物預(yù)防，既往文獻顯示：上止血帶前預(yù)注地塞米松[4]，右美托咪啶[5]等可抑制炎癥介質(zhì)釋放減少缺血再灌注損傷；在下肢手術(shù)放松止血帶的同時靜注間經(jīng)胺0.2～0.3 mg，并加快輸液，可有效改善放松止血帶后循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生的劇烈變化，以預(yù)防止血帶休克的發(fā)生[6]，預(yù)注麻黃堿10mg或甲氧明2mg也可明顯預(yù)防血液動力學(xué)的劇烈波動，但由于甲氧明是高選擇性a1腎上腺素受體激動劑，對β受體幾乎沒作用，對心臟影響小，反而能夠通過對舒張壓和收縮壓的提高來反射性的降低心率，而降低心肌耗氧量，對心肌有一定的保護作用，因此對心功能差的患者應(yīng)該選用預(yù)注甲氧明甲氧胺[7]。（5）麻醉方式的選擇：一般認為全麻加神經(jīng)阻滯更有利于減少止血帶副反應(yīng)的發(fā)生，椎管內(nèi)麻醉時，平面不宜過高，否則抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)容易引起血流動力學(xué)的波動加重松止血帶前后的副反應(yīng)。（6）隨時觀察病人的表情神態(tài)，主動和患者交流，重視患者的不適主訴，密切關(guān)注上和松止血帶時心電，脈搏氧，血壓的變化，必要時即時測壓，以確保及時對癥處理。