我國醫(yī)養(yǎng)結合模式探索和創(chuàng)新

唐飛泉 楊律銘

摘要：十九大強調(diào)“推動醫(yī)養(yǎng)結合”，醫(yī)養(yǎng)結合有助于通過醫(yī)保資源的有效配置節(jié)省醫(yī)保支出，為經(jīng)濟發(fā)展注入新動力。我國尚未建立跨部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制和相應的支付保障體系，醫(yī)養(yǎng)結合服務品類單一。應借鑒國際經(jīng)驗，加快構建有利于醫(yī)養(yǎng)結合的政策法律體系，加強物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)應用和供應鏈整合，構建醫(yī)養(yǎng)結合生態(tài)圈，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展新模式。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；優(yōu)勢；探索；創(chuàng)新

一、 緒言

日益嚴峻的老齡化，成為制約我國經(jīng)濟發(fā)展難題。2000年～2016年，我國65歲及以上的老齡人口增加6 182萬人至15 003萬人，占總人口的比重提升3.8個百分點至10.8%，傳統(tǒng)以家庭支持式養(yǎng)老為主的傳統(tǒng)養(yǎng)老難以滿足新時代養(yǎng)老需求。十九大報告強調(diào)“推進醫(yī)養(yǎng)結合，促進老齡產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展”，表明醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的融合將是我國養(yǎng)老業(yè)的重要發(fā)展方向。

二、 醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵和意義

醫(yī)養(yǎng)結合的最終目標是解決養(yǎng)老服務的“最后一站”問題，充分利用現(xiàn)有養(yǎng)老、醫(yī)療資源，讓更多老人“老有所依、老有所養(yǎng)”。

1. 我國醫(yī)養(yǎng)結合政策經(jīng)歷了三個階段。為了促進醫(yī)養(yǎng)結合快速發(fā)展，2013年國務院出臺促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的意見，首次正式提出醫(yī)養(yǎng)結合，之后國家其他部門相繼發(fā)布一系列鼓勵政策，黨的十九大明確提出“推動醫(yī)養(yǎng)結合”，意味著我國醫(yī)養(yǎng)結合進入發(fā)展新階段。我國醫(yī)養(yǎng)結合的政策可分為三個階段。第一階段是2013年～2015年，國務院通過頂層設計，明確了醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展方針。第二階段是2015年～2016年，在民政部和衛(wèi)健委主導下制定了醫(yī)養(yǎng)結合的主要任務和規(guī)劃，確立了監(jiān)管職責和具體方向。第三階段是2017年以來，衛(wèi)健委主導發(fā)布了醫(yī)養(yǎng)結合政策落實細則，提出了醫(yī)養(yǎng)結合的推進和試點的明確任務。

2. 醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵?！搬t(yī)養(yǎng)結合”就是把醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機結合起來，有效融合生活照料、護理與康復醫(yī)治，用以解決養(yǎng)老難題。學術界普遍認為醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵是醫(yī)療與養(yǎng)老在服務功能、服務能力、專業(yè)人才、管理理念等重要方面的深度融合，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的共融發(fā)展，在養(yǎng)老過程中有效滿足老人對醫(yī)療的需求。

3. 醫(yī)養(yǎng)結合是化解養(yǎng)老需求與醫(yī)療資源之間矛盾的重要途徑。我國人均壽命持續(xù)增長，各種慢性突發(fā)疾病日趨低齡化，造成老年人康復服務需求難以得到滿足。國家衛(wèi)生健康委員會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國有1.5億人老年人患有慢性疾病，而我國當前近4萬家養(yǎng)老機構中能夠提供醫(yī)療服務的極少，醫(yī)養(yǎng)結合探索勢在必行。在嚴謹?shù)闹贫仍O計和監(jiān)管到位的前提下，醫(yī)養(yǎng)結合有助于通過醫(yī)保資源的有效配置節(jié)省醫(yī)保支出。據(jù)測算，實施長期護理保險制度后的三年時間里，青島市累計節(jié)約了超過1億元醫(yī)保支出。醫(yī)養(yǎng)結合有助于減少醫(yī)院壓床問題，減輕大型醫(yī)院的看病住院壓力。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)涵蓋食品生產(chǎn)、醫(yī)藥制造、醫(yī)療護理、信息產(chǎn)業(yè)等產(chǎn)業(yè)鏈條，隨著我國老齡人口增加、消費升級，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)將成為促進經(jīng)濟發(fā)展的重要動力和新增長點。

三、 我國醫(yī)養(yǎng)結合模式的探索和存在的問題

當前，中國醫(yī)養(yǎng)結合的商業(yè)模式仍處在發(fā)展初級階段，各地、不同的參與主體積極探索貼近我國國情的模式。

1. 養(yǎng)老機構與醫(yī)療護理結合。最普遍的醫(yī)養(yǎng)結合模式是在養(yǎng)老機構中設置康復護理醫(yī)院、醫(yī)務室和老年病醫(yī)院等醫(yī)療機構，增設專業(yè)的醫(yī)療團隊進行經(jīng)營管理。例如北京市朝陽區(qū)寸草春暉養(yǎng)老院增設了醫(yī)務室，并配備了多名專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士。優(yōu)勢是老年人能夠及時獲得專業(yè)的醫(yī)療診斷與救治；弊端是人力、資金成本高。2017年11月，國家衛(wèi)健委取消了養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構的行政審批，改為備案管理，降低了政策壁壘，為養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構提供了政策依據(jù)。

第二類是傳統(tǒng)簽約合作模式，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議，醫(yī)療機構定期安排醫(yī)護人員參與養(yǎng)老機構的巡診，并提供相應的醫(yī)療服務；養(yǎng)老機構則負責提供治療之外的康復和恢復期的護理康復服務。例如北京市第二醫(yī)院與北京金泰頤壽軒養(yǎng)老院于2015年簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議，醫(yī)院定期派遣醫(yī)生去養(yǎng)老院開展多點執(zhí)業(yè)。優(yōu)勢是養(yǎng)老機構能夠充分利用現(xiàn)有資源為老人提供服務；劣勢是當前我國遠程醫(yī)療應用不成熟，老人面臨疑難疾病的時，仍需轉移至醫(yī)院。

新建養(yǎng)老和醫(yī)療結合機構是一種新興醫(yī)養(yǎng)結合模式，例如北京八里莊英智康養(yǎng)綜合體等。養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構同時參與規(guī)劃、創(chuàng)辦并同時經(jīng)營管理，為老年人提供全方位、多種類的服務。優(yōu)勢是服務及時、全面；但是成本高，政策的“多頭監(jiān)管”使得該模式存在潛在合規(guī)風險。另外，也有部分醫(yī)院在院內(nèi)增設養(yǎng)老床位或進行養(yǎng)老改造，典型案例是重慶青岡模式。由于醫(yī)療機構普遍缺乏增設養(yǎng)老服務的動力以及存在由于床位性質(zhì)不清晰的潛在風險，該模式在我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)中占比很低。

2. 居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合。居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式主要是通過整合醫(yī)療資源的來提升醫(yī)療、養(yǎng)老服務能力，該模式可以細分為以下四種方式。第一種是社區(qū)嵌入養(yǎng)老，整合社區(qū)養(yǎng)老服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的相應功能，打造統(tǒng)一經(jīng)營管理的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構。第二種是居家上門服務，服務機構增設醫(yī)療相關服務，通過與輻射區(qū)域的醫(yī)療機構合作獲取專業(yè)人才資源，向老人提供康復指導訓練、體檢等服務。第三種是居家養(yǎng)老機構加強對專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務人才的培訓。第四種是將三個模式融合起來，引入移動互聯(lián)網(wǎng)和遠程醫(yī)療，為老年人提供專業(yè)、及時的養(yǎng)老和醫(yī)療綜合服務，真正實現(xiàn)了專業(yè)化居家養(yǎng)老。比如虛擬養(yǎng)老院，就是通過建立區(qū)域化養(yǎng)老信息服務云平臺，云平臺成為銜接老年人與虛擬養(yǎng)老院的橋梁，類似案例是優(yōu)護萬家，既有針對醫(yī)療護理、養(yǎng)老照護經(jīng)驗的復合型服務人才的培訓，也創(chuàng)建了養(yǎng)老照料中心，還提供居家上門服務。

3. 公私合營模式。公私合營就是PPP模式，主要包括BOO和BOT兩類。BOO模式即公助民辦養(yǎng)老院，政府提供土地和優(yōu)惠政策，民營機構出資建設并經(jīng)營養(yǎng)老院，民營機構擁有所有權，期滿之后不用歸還給政府；BOT模式通常指政府提供土地，民營機構負責搭建、運營醫(yī)養(yǎng)結合機構，到了約定時間歸還給政府，合同期一般為30年。近年來，我國養(yǎng)老PPP項目快速增加。PPP模式存在的問題，首先是地區(qū)和城市分布不平衡，大部分集中于三四線城市、中西部地區(qū)；一二線城市和東部發(fā)達地區(qū)由于地價較高，較少通過PPP模式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合。其次，我國醫(yī)養(yǎng)結合PPP項目主要由政府發(fā)起，社會資本在建設和運營中的話語權較小，項目經(jīng)營管理效率和效益不高。

4. 存在的問題。醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展離不開政府的組織和監(jiān)管，2018年3月國家部委改革之后，分工更加明確。但是，"分段治理"仍然存在，政策執(zhí)行上容易出現(xiàn)真空地帶；各部門之間存在著權責重疊，缺乏協(xié)調(diào)，醫(yī)養(yǎng)結合責任模糊化，監(jiān)管效率低。當前我國尚未建立跨部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，部門之間激勵約束各異，導致醫(yī)養(yǎng)結合信息分割、難以形成統(tǒng)一的服務標準、政策的執(zhí)行扯皮等亂象。

我國尚未建立適合醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的支付保障體系，由于醫(yī)保定點單位的申請門檻較高，我國大部門養(yǎng)老機構都不是醫(yī)保定點單位，醫(yī)保報銷和醫(yī)療護理的脫節(jié)，養(yǎng)老機構的消費者被迫在醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間來回轉換，難以滿足人民群眾的養(yǎng)老需求。我國醫(yī)養(yǎng)結合信息網(wǎng)絡建設緩慢，缺乏高效統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺，養(yǎng)老機構為了尋找細分服務對象需要耗費巨大的人力和時間。由于我國尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結合照護需求全國評估體系，未制定不同梯次服務標準體系，使得我國醫(yī)養(yǎng)結合提供的服務品類單一，服務項目和盈利模式單一，難以形成多元化、多層次醫(yī)養(yǎng)結合服務體系。

四、 國外醫(yī)養(yǎng)結合模式的探索和借鑒

醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展不是一蹴而就的，國際上醫(yī)養(yǎng)結合成熟的國家都經(jīng)歷了很長時間的探索，我國醫(yī)養(yǎng)結合模式探索和創(chuàng)新可以適當借鑒國外經(jīng)驗。

1. 美國的全面護理老年社區(qū)。20世紀70年代以來，為了加快醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，美國政府和州政府相繼出臺了相關法律政策，規(guī)定地方居家服務醫(yī)療可以享受補助豁免權，以降低醫(yī)療費用，鼓勵各州開展居家服務。20世紀90年代形成了成熟的“PACE”模式（老人綜合健康護理計劃），并獲得國際社會高度認可。PACE模式主要針對能夠在社區(qū)生活、同時需要護理院級別照顧的老齡人群。核心理念是將生活服務、醫(yī)療護理與健康管理綜合外包，通過日常照護中心將老年人的短期醫(yī)療與長期照護集合起來，滿足老人健康和生活養(yǎng)老需求。采取PACE模式的社區(qū)一般都配備了專業(yè)醫(yī)療團隊，包括營養(yǎng)師、全科醫(yī)生、保健師、專科醫(yī)生、藥劑師、康復理療師和護士等。PACE模式是以建立在機構養(yǎng)老基礎上的居家養(yǎng)老為主，老年人絕大多數(shù)居住在家里或社區(qū)，符合美國政府標準的殘疾、患有疾病的老年人入住對應的專業(yè)護理機構。美國PACE項目的資金主要來源于四個渠道：美國政府醫(yī)療照顧保險、美國政府醫(yī)療補助保險、老人自籌資金、商業(yè)長期照料保險，同時政府鼓勵PACE機構積極與盈利性民營機構開展合作，以彌補PACE醫(yī)療經(jīng)費和醫(yī)療資源，盈利性民營機構通過為老人提供醫(yī)養(yǎng)服務獲得一定收益。

由于我國失能、半失能老人數(shù)目快速增長和日益加大的醫(yī)保支出壓力，很難做到完全的醫(yī)保覆蓋，開展類似于PACE模式的探索面臨諸多挑戰(zhàn)。在中國探索PACE模式發(fā)展的重心應放在如何通過外包、資源共享等方式降低成本，才能契合市場需求。此外，PACE模式對社區(qū)的硬件設施要求較高，而中國目前大部分社區(qū)的基本設施建設比較落后。最后，PACE模式對老人的篩選也有具體標準，主要針對療養(yǎng)服務需求強烈但仍能夠在社區(qū)生活的老人，相當于我國半失能老人。

2. 日本的醫(yī)養(yǎng)結合三層次模式。日本的老齡化程度極其嚴峻，1963年以來日本相繼頒布了《老人福利法》、《老年人保健法》和《護理保險法》等法規(guī)體系，明確了各級政府的權責分工、服務對象標準。日本醫(yī)養(yǎng)結合的由三個層次組成。第一個層次是社區(qū)老人健康福利中心，職能是定期為轄區(qū)內(nèi)具備生活自理能力的老人進行體檢，提供簡單護理和健康教育等服務，滿足老人健康管理與疾病預防需求。第二個層次為日間照護中心，職能是由專業(yè)照護人員提供康復訓練和照護服務，接送老人，服務對象為具備一定生活自理能力同時需要療養(yǎng)服務的老人。第三個層次是特別養(yǎng)護之家，由護士、介護人員等專業(yè)人員對殘疾老人、失能老人和老年癡呆患者進行照顧。為了提高養(yǎng)老的醫(yī)療護理專業(yè)水平，日本的養(yǎng)老機構將長期護理、康復訓練和急救等服務外包給周邊醫(yī)院，與醫(yī)院合作開展重大疾病治療。日本政府高度重視改善服務人員工作環(huán)境，提高服務人員薪酬，建立了專業(yè)技能和專業(yè)崗位培訓機制。

為了解決日益緊迫的養(yǎng)老醫(yī)療問題，2000年日本政府開始實施全民廣泛參與的介護保險制度，政府設置了專門的部門和專業(yè)醫(yī)生，對需要介護的老人進行評估定級。介護保險是一種為了向失能和半失能的老人提供醫(yī)療護理、健康養(yǎng)老和日常照護提供的保險，包括設施服務與住宅服務兩種。日本通過法律明確規(guī)定了公費和保險費承擔主要費用，各承擔45%，個人承擔大約10%。介護保險促進了日本優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的快速發(fā)展，一定程度上抵消了因老人購買力不足帶來的醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展資金瓶頸，值得現(xiàn)階段的中國參考。

五、 我國醫(yī)養(yǎng)結合模式創(chuàng)新建議

要解決新時代我國老人養(yǎng)老需求，應綜合考慮我國國情和不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，借鑒國外先進經(jīng)驗，破除制約我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的政策障礙，積極探索創(chuàng)新。

1. 構建有利于醫(yī)養(yǎng)結合的政策法律體系。我國應盡快制定出臺包括老人長期照護保險法等醫(yī)養(yǎng)結合相關法律法規(guī)，對醫(yī)養(yǎng)結合運營主體的硬件設施、專業(yè)人才技能要求、經(jīng)營范圍等方面進行規(guī)范的監(jiān)管，針對不同層次醫(yī)養(yǎng)結合機構出臺行業(yè)統(tǒng)一標準。健全完善醫(yī)療保險制度，擴大養(yǎng)老機構醫(yī)保定點；盡快完善醫(yī)保結算報銷制度，加快醫(yī)保整合，解決老人異地就醫(yī)結算報銷，實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化；進一步細化現(xiàn)有的社保制度，建立類似日本針對中老年人的長期照護保險，合理劃定政府、企業(yè)和個人繳費比例。完善醫(yī)養(yǎng)結合的頂層政策設計，建立類似于醫(yī)養(yǎng)結合領導小組等由跨部門領導機構統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)機制，定期召開醫(yī)養(yǎng)結合相關部門參與的協(xié)調(diào)會議，督促相關部門統(tǒng)籌制定政策，加強信息溝通和分享，減少監(jiān)管真空。

合理統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)服務資源的布局，全面落實老人醫(yī)療服務優(yōu)惠補貼政策，通過減稅和適當降低醫(yī)養(yǎng)結合機構準入門檻，擴大專業(yè)化養(yǎng)老服務供給。加快各級醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的護理成本核算，準確評估失能老年人基本養(yǎng)老基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和基本醫(yī)療基金等情況，確定合理的收費標準和養(yǎng)老補貼發(fā)放標準，建立統(tǒng)一集中的老人長期照護服務支付體系。完善服務機構退出機制，嘗試讓經(jīng)第三方評估機構評估后內(nèi)部管理不規(guī)范、服務質(zhì)量不符合標準、老人不滿意的服務機構退出養(yǎng)老事業(yè)。

2. 創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合新模式。積極探索醫(yī)養(yǎng)結合新模式，例如鼓勵養(yǎng)老機構與醫(yī)院合作開展遠程醫(yī)療服務、在大中城市嘗試建立家庭醫(yī)生制、建立醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間預約就診特殊綠色通道、鼓勵養(yǎng)老機構創(chuàng)辦臨終關懷機構等。我國缺乏醫(yī)養(yǎng)結合相關專業(yè)人才，專業(yè)養(yǎng)老看護人員匱乏，養(yǎng)老機構、居家醫(yī)養(yǎng)結合服務機構和養(yǎng)老服務結構能夠調(diào)動的人才資源也非常有限。養(yǎng)老機構無論是與周邊醫(yī)院合作，還是選擇自建醫(yī)院，很難吸引到足夠的、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。為了解決這個瓶頸，可以探索通過醫(yī)生集團、護士集團等組織，讓養(yǎng)老機構或社區(qū)借助醫(yī)護人員的多點執(zhí)業(yè)，提高人才利用效率，提升醫(yī)養(yǎng)結合服務水平。

當前，我國正在大力推動分級診療的發(fā)展和醫(yī)聯(lián)體的建設。在這樣的大框架下，基層醫(yī)療服務機構和三級醫(yī)院地位日益重要，而二級醫(yī)院的定位則變得相對模糊。為了避免被市場淘汰，二級醫(yī)院應積極探索轉型升級的新路徑，充分利用現(xiàn)有資源，積極向養(yǎng)老康復定位轉型；繼續(xù)增強慢性疾病、老年疾病管理和術后康復等方面的服務能力；創(chuàng)新性增設對老人的健康照料等相關增值服務。

3. 加強物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)應用和供應鏈整合，構建醫(yī)養(yǎng)結合生態(tài)圈。我國應盡快健全智能養(yǎng)老產(chǎn)品和服務的產(chǎn)業(yè)政策，在財政金融、土地人才等方面制定差異化的支持政策。應以建設“973”養(yǎng)老服務體系為基礎，以家庭為單位，依靠社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構，加快衛(wèi)生部門、民政局、社保部門、醫(yī)院、養(yǎng)老機構等醫(yī)養(yǎng)結合有關部門形成數(shù)據(jù)共享機制，建立涵蓋健康、醫(yī)療和護理數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)平臺，對接部門數(shù)據(jù)端口與醫(yī)養(yǎng)結合服務機構、社區(qū)養(yǎng)老平臺的數(shù)據(jù)，全面掌握老年人健康和養(yǎng)老數(shù)據(jù)，為建立老年人醫(yī)養(yǎng)結合就醫(yī)標準和入養(yǎng)標準創(chuàng)造良好基礎。利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等高新技術，借助城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)與應急救援服務平臺，重點針對高齡失能和低收入老人，開發(fā)機構養(yǎng)老、社區(qū)和居家養(yǎng)老服務一體化的信息服務系統(tǒng)。構建醫(yī)養(yǎng)結合生態(tài)圈，有效銜接老人醫(yī)養(yǎng)結合需求與養(yǎng)老服務業(yè)，提高醫(yī)養(yǎng)結合服務的效率。由于養(yǎng)老服務帶有公益性質(zhì)，盈利能力不高。因此，醫(yī)養(yǎng)結合服務機構應根據(jù)自身資源和優(yōu)勢開展供應鏈整合，降低經(jīng)營成本，提升服務能力。

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作者簡介：唐飛泉（1982-），男，漢族，湖南省永州市人，中國社會科學院研究生院博士生，研究方向為中國經(jīng)濟增長、創(chuàng)新效率和轉型升級；楊律銘（1988-），男，漢族，安徽省安慶市人，廣東省人民政府辦公廳主任科員，研究方向為宏觀經(jīng)濟和產(chǎn)業(yè)轉型。

收稿日期：2018-09-16。