機構養(yǎng)老，“醫(yī)養(yǎng)”該如何結合？

“醫(yī)養(yǎng)結合”是解決甘肅省當前醫(yī)養(yǎng)分離，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的重要措施。但長久以來醫(yī)療和養(yǎng)老長期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務最重要的資金渠道——醫(yī)療保險又屬于社會保障系統(tǒng)，導致醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對獨立，但囿于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不“兼容”，即使是在這些系統(tǒng)內(nèi)部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營養(yǎng)老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將直接影響醫(yī)養(yǎng)結合各主體之間的協(xié)同效果。

甘肅省醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)狀

截至2017年年底，甘肅省60歲以上老年人數(shù)達到424.48萬人，占常住人口的16.17%，老齡化形勢十分嚴峻。在人口老齡化加速的態(tài)勢下，老年人口的健康養(yǎng)老問題日趨尖銳，老年群體對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢日趨顯著，迫切需要通過醫(yī)養(yǎng)結合打通健康養(yǎng)老“最后一公里”。2018年9月7日，在甘肅省衛(wèi)計委、省民政廳召開的全省醫(yī)養(yǎng)結合工作推進會上，省衛(wèi)計委主任郭芬表示，世界多國的實踐表明，將醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合推進是解決人口老齡化問題的主要途徑和有效形式。甘肅省在應對人口老齡化方面，面臨良好的機遇，要緊緊抓住“銀發(fā)潮”急速到來前的窗口期，健康養(yǎng)老事業(yè)統(tǒng)籌推進的關鍵期，資金項目支持醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)發(fā)展的機遇期，加大醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)推進力度。

目前，甘肅省醫(yī)養(yǎng)結合服務機構和網(wǎng)絡日益健全，目前共確定國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位3個；省級醫(yī)養(yǎng)結合試點地區(qū)和機構8個；已建成并命名全省第一批醫(yī)養(yǎng)結合示范先行縣市區(qū)12個、示范機構17個、示范基地6個。

國家衛(wèi)生計生委、民政部醫(yī)養(yǎng)結合統(tǒng)計監(jiān)測平臺數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，全省各級兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資質(zhì)和能力的醫(yī)養(yǎng)結合機構47家（公辦31家、公辦民營8家、民辦8家），醫(yī)療機構引入養(yǎng)老的18個，養(yǎng)老機構引入醫(yī)療的29個，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老機構簽訂服務協(xié)議的212個。經(jīng)統(tǒng)計，全省90%的二級以上醫(yī)療機構為老年人開通就診便利綠色通道，56%的二級以上綜合醫(yī)院設立老年病科，分別比去年同期提高10%和16%，醫(yī)養(yǎng)結合服務覆蓋范圍和人群逐步擴大，服務內(nèi)容得到拓展。

在養(yǎng)老機構的“醫(yī)養(yǎng)結合”方面，甘肅省基本都采取了養(yǎng)老機構與就近醫(yī)療機構簽訂服務承諾的協(xié)議管理模式，在養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構分別內(nèi)設醫(yī)療室或養(yǎng)老機構的內(nèi)設機構模式，鼓勵有能力的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構分別獨立承辦養(yǎng)老項目醫(yī)療服務的共融共建模式，以及將養(yǎng)老機構交由有能力的醫(yī)療機構托管運營的全面托管模式等，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合程度更深，結合更加緊密，服務更加有效。

與此同時，甘肅省各級衛(wèi)生計生部門正在將醫(yī)養(yǎng)結合納入健康甘肅建設、健康老齡化2030規(guī)劃、深化醫(yī)改等中心工作，相關部門正在加快制定出臺甘肅省《促進醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)發(fā)展三年行動方案（2018-2020）》。衛(wèi)計部門表示要確保到2020年65歲以上老年人健康管理率超過70%。

當下面臨的實踐難題

“醫(yī)養(yǎng)結合”是解決甘肅省當前醫(yī)養(yǎng)分離，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的重要措施。但鑒于我國醫(yī)療養(yǎng)老多年來管理上的“多頭制”和公立醫(yī)療機構和非公立機構的相對“割裂”，導致在醫(yī)養(yǎng)結合“如何打通最后一公里”的具體實踐中存在諸多限制和困難。

首先，各方較難達成“一致性目標”。醫(yī)養(yǎng)結合，參與各方形成一致性的目標選擇是達成協(xié)同目標的重要前提。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式中，由政府主導，將醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社區(qū)、社會組織、企業(yè)等共同協(xié)同到“為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務”這一框架中開展活動，但問題是養(yǎng)老服務成效的測量和評估機制并不明確，各成員的利益和使命并不完全—致，各參與主體在協(xié)同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。以公立醫(yī)院和養(yǎng)老機構如何協(xié)同為例，由于社會優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源基本都掌握在公立醫(yī)院手中，大量的病患群體就已經(jīng)讓其應接不暇，盡管各地大型公立醫(yī)院都是床位十分緊缺，但也無力顧及、也難以與床位、環(huán)境更加優(yōu)越的養(yǎng)老機構來合作。

其次，醫(yī)養(yǎng)結合參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協(xié)調(diào)是協(xié)同治理有效性的重要保證。我國的醫(yī)療和養(yǎng)老長期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務最重要的資金渠道——醫(yī)療保險則屬于社會保障系統(tǒng)。醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不兼容，即使是在這些系統(tǒng)內(nèi)部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營養(yǎng)老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫(yī)養(yǎng)結合各主體之間的協(xié)同效果。

正式規(guī)范性制度不健全、協(xié)調(diào)性不強也是制約“醫(yī)養(yǎng)結合”深度發(fā)展的主要原因。2013年至今，國家各部委和甘肅省出臺關于醫(yī)養(yǎng)結合的各類重要政策近20個，各地根據(jù)自己的實際情況，也陸續(xù)出臺了很多相關政策法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展提供了政策依據(jù)。尤其是關于機構養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結合方面，有的地方如北京，其政策發(fā)展得相對完整，對于醫(yī)療服務提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規(guī)定。但大部分地區(qū)，基本都是僅有宏觀性和方向性意見，具體的落實措施很少，直接導致在實際操作當中，養(yǎng)老機構在許多實際問題上“走投無門”。同時，長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫(yī)、養(yǎng)相關政策的制定者是不同部門，政策調(diào)控的對象也不同，導致各部門的政策協(xié)調(diào)性較差。此外醫(yī)養(yǎng)結合過程中，各參與主體的職責、運行等方面還缺少必要的制度規(guī)范，尤其是監(jiān)督評估體系不健全，增加了實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的難度。

“最后一公里”如何打通

實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”的深度融合，首先應在醫(yī)養(yǎng)結合的框架下，需要明確各主體的權責劃分。其中，政府是該協(xié)同系統(tǒng)中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責，政府應做到不缺位，不越位，應在完善醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)劃、創(chuàng)新購買服務理念、完善監(jiān)督管理、強化部門間協(xié)同等方面承擔其自己的責任。對于參與醫(yī)養(yǎng)結合的其他主體包括社會組織、企業(yè)、個人應按照權責一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權力、責任和角色定位。

實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”的深度融合，必須完善“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的政策制度。在建設醫(yī)養(yǎng)結合服務體系時，完善相關的法律法規(guī)和政策體系，是形成各參與主體協(xié)同合作的關鍵。特別是應修訂民政部門和衛(wèi)計部門關于養(yǎng)老和醫(yī)療相關的政策法規(guī)規(guī)定，尤其是現(xiàn)行的醫(yī)保政策，將更多的養(yǎng)老機構納入醫(yī)保范圍，解決老人、養(yǎng)老機構及社區(qū)基礎衛(wèi)生機構的資金問題。

實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”的深度融合，必須打破原有體制的阻礙，實現(xiàn)醫(yī)與養(yǎng)之間的雙向互通銜接。醫(yī)養(yǎng)結合中的多元主體應該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，實現(xiàn)各參與主體之間的利益平衡，提高醫(yī)院、社會組織、企業(yè)參與的積極性，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協(xié)同和聚合效應。

武威“幸業(yè)模式”值得借鑒

如何真正打通醫(yī)養(yǎng)結合的“最后一公里”？目前省內(nèi)最大的民營養(yǎng)老機構——武威市幸業(yè)養(yǎng)老中心的做法和探索也許值得借鑒。這是一家以養(yǎng)老、養(yǎng)生、醫(yī)療、康復為主的花園式綜合養(yǎng)老機構，是武威市政府2014年度重大民生招商項目，也是甘肅省社會辦養(yǎng)老服務機構的重點項目。在武威市政府及相關部門的大力支持下，幸業(yè)養(yǎng)老中心在“醫(yī)養(yǎng)結合”方面的做法和探索取得了一定成就。

中心首先通過自身數(shù)控平臺與涼州區(qū)居家養(yǎng)老平臺進行數(shù)據(jù)對接，將部分老年人的個人信息收集、錄入并進行健康管理檔案的創(chuàng)建。當老年人親屬不方便照顧時，老人需求的照護服務可通過涼州區(qū)居家養(yǎng)老服務平臺轉(zhuǎn)接到幸業(yè)O2O平臺（幸業(yè)APP、微信、熱線電話）等移動終端隨時下單。再由“數(shù)控中心”即時登記后，可根據(jù)老人的挑選或者實際需求的照護服務項目，調(diào)配相關專業(yè)家政和醫(yī)養(yǎng)人員，為老人提供包括家政、照護、醫(yī)養(yǎng)、送餐、老年用品訂購等相關服務，解決老年人的多元化服務需求，讓老年人能夠體驗到現(xiàn)代化便捷的上門服務功能。在專業(yè)照護方面，中心通過各大院校大量聘請專業(yè)護理人員，并積極參與省、市相關部門安排的護理培訓班及中國老年醫(yī)學學會醫(yī)養(yǎng)結合促進委員會組織的照護培訓班等專業(yè)學習班，使幸業(yè)養(yǎng)老中心的護理人員擁有良好的職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)的護理技能，確保養(yǎng)老照護服務的科學性、專業(yè)性；中心還擁有自己的老年?？漆t(yī)院，利用“醫(yī)養(yǎng)結合”平臺優(yōu)勢，提供各類老年常見疾病的診治及康復療養(yǎng)功能，當老人有了較大重疾病患時，中心既可邀請武威市公立醫(yī)院的?？漆t(yī)生直接前來接診，也可直接將病患老人通過醫(yī)院綠色通道直接送到公立大型醫(yī)院直接就診。

可以說，在當下，武威“幸業(yè)模式”是甘肅醫(yī)養(yǎng)結合、特別是機構養(yǎng)老方面探索和實踐的主要方向和模式。