乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長關(guān)系調(diào)查

劉曉蓓，李惠萍，陳曉紅，王 娟，江懷寧，王桂鳳

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽合肥 230601；2.安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，安徽安慶 246052；3.安慶市立醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽安慶 246003；4.安慶市第一人民醫(yī)院普外科，安徽安慶 246003)

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，居發(fā)病順位和病死順位的首位[2]。預(yù)計到2030年，我國乳腺癌發(fā)病率將較2008年增長31.15%，病死率上升47.94%[3]，給患者帶來巨大的身心壓力。隨著積極心理學(xué)研究的不斷深入，人們開始認(rèn)識到創(chuàng)傷性事件不僅能對患者產(chǎn)生負(fù)面影響，同時能引起個體發(fā)生積極心理改變，如增強個人力量、對生命感悟、人際關(guān)系改善及健康認(rèn)知等，即發(fā)生了創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[4]。個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時，會通過認(rèn)知重建，改變其原有的信念和目標(biāo)，重新設(shè)定生活方向，促進創(chuàng)傷后成長。創(chuàng)傷后成長的概念模型認(rèn)為積極的認(rèn)知評價有利于促進創(chuàng)傷后成長[5]，然而，消極的認(rèn)知評價則導(dǎo)致創(chuàng)傷后較少的調(diào)整和改變。而目前關(guān)于乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價水平及與PTG關(guān)系的系統(tǒng)性研究較少，本研究通過橫斷面調(diào)查的方法，探討乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價狀況、影響因素及與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系，為臨床實施針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2016年7月至2017年6月安徽省安慶市2所三甲醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為乳腺癌并且已經(jīng)手術(shù)者；具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):家屬對其隱瞞癌癥事實的患者；有其他惡性腫瘤病史或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 采用由調(diào)查者自行設(shè)計的一般人口學(xué)資料和疾病資料調(diào)查表。包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、經(jīng)濟條件、醫(yī)療付費方式、腫瘤分期、手術(shù)方式等。

1.2.1.2健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表(the cognitive appraisal of health scale，CAHS)[6]該量表包括23個初級評價條目和5個二級評價條目。初級評價量表有4個維度，分為威脅(5個條目)、挑戰(zhàn)(6條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(guān)(4個條目)，其中威脅及有害/失去為負(fù)性評價，挑戰(zhàn)及良性/不相關(guān)為正性評價；二級評價個體應(yīng)對選擇和應(yīng)對資源的維度。每個條目采用Likert 5級評分法，1表示強烈不同意，5表示強烈同意，每個維度條目相加為總分，得分越高，表示個體對相關(guān)壓力事件的評價越傾向于該方式。該量表具有良好的內(nèi)部一致性，威脅、挑戰(zhàn)、有害/失去、良性/不相關(guān)的Cronbach′s α分別為0.85、0.72、0.88、0.78。目前主要適用于癌癥患者人群的認(rèn)知評價[7]。本研究中量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851。

1.2.1.3創(chuàng)傷后成長量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)[8]該量表包含5個維度，即對生活的欣賞、人際關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變，共21個條目，主要用于評價患者的創(chuàng)傷后成長的水平。每個條目采用Likert 5級評分法，1表示“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種改變”，5表示“創(chuàng)傷后這種改變非常多”，得分越高，表示創(chuàng)傷后成長越多。PTGI總量表的Cronbach′s α為0.90，5個分量表的Cronbach′s α在0.67～0.85的范圍。本研究中各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.701～0.78。

1.2.1.4醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ) 該量表包括面對、回避、屈服3個分量表，共20個條目，主要用于測量各種慢性病和癌癥患者對自己目前疾病的應(yīng)對方式。每個條目采用4級評分法，1表示“很少”“從不這樣”，4表示“很多”“總是這樣”，分量表平均值越高表示個體越傾向于用該種應(yīng)對方式應(yīng)對目前存在的健康問題。MCMQ量表的Cronbach′s α為0.66～0.70，目前國內(nèi)多采用沈曉紅等[9]修訂的中文版問卷，翻譯和修訂后的版本中，對屈服分量表增加了一個條目。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.792、0.766、0.870。

1.2.1.5中文版領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS) 原量表包含12個條目，強調(diào)個體自我感受到來自家庭內(nèi)外的支持程度。每個條目采用7級評分法，1表示“極不同意”，7表示“極同意”，分?jǐn)?shù)越高表示個體領(lǐng)悟到的來自家庭、社會和個人的支持程度越高。目前國內(nèi)多采用姜乾金[10]于2001年修訂的版本，在中國PSSS量表的Cronbach′s α為0.801。本研究中量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.917。

1.2.2研究方法 在患者知情同意并簽署同意書的情況下進行，對每份問卷進行編碼，采用一對一問卷調(diào)查，患者獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當(dāng)場檢查、核實、收回。共發(fā)放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，有效問卷325份，有效回收率為96.73%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者的一般情況

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者325例，年齡：≤40歲29例(8.9%)，40～60歲(不含40歲)272例(83.7%)，>60歲24例(7.4%)；居住地：農(nóng)村207例(63.7%)，城鎮(zhèn)118例(36.3%)；受教育程度：初中及以下216例(66.5%)，高中或中專77例(23.7%)，大專及以上32例(9.8%)；職業(yè)：無業(yè)66例(18.8%)，農(nóng)民120例(36.9%)，企事業(yè)單位61例(18.8%)，公司職員18例(5.5%)，個體經(jīng)商者25例(7.7%)，離退休34例(10.5%),其他1例(0.3%)；收入：<2 000元/月72例(22.2%)，2 000～<4 000元/月191例(58.8%)，4 000～<6 000元/月38例(11.7%)，6 000～8 000元/月24例(7.4%)；付費方式：自費20例(6.2%)，醫(yī)療保險117例(36%)，農(nóng)村合作醫(yī)療187例(57.5%)，部分公費1例(0.3%)；照顧者：配偶228例(70.2%)，子女89例(27.4%)，其他8例(2.5%)；治療方式：單純手術(shù)73例(22.5%)，手術(shù)合并放療或化療249例(76.6%)，其他3例(0.9%)；化療療程：1～2次125例(38.5%)，3～5次92例(28.3%)，6～8次31例(9.5%)，0次77例(23.7%)；是否有其他軀體疾病：是19例(5.8%)，否306例(94.2%)；病理類型：非浸潤性癌10例(3.1%)，浸潤性癌315例(96.9%)；腫瘤分期：Ⅰ期53例(16.3%)，Ⅱ期227例(69.8%)，Ⅲ期45例(13.8%)；有無轉(zhuǎn)移：無267例(82.2%)，有58例(17.8%)；手術(shù)方式：根治術(shù)253例(77.8%)，保乳術(shù)72例(22.2%)。

2.2 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價水平及各量表得分情況

乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價總分為(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相關(guān)、挑戰(zhàn)、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.4±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；創(chuàng)傷后成長總分為(62.73±15.03)分；面對、回避、屈服應(yīng)對方式得分分別為(21.02±3.75)分、(17.06±2.01)分、(9.62±2.98)分；社會支持總分為(64.77±10.2)分，其中家庭支持、朋友支持、其他支持維度得分分別為(24.34±3.69)分、(21.01±4.32)分、(19.42±4.2)分。

2.3 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析

創(chuàng)傷后成長總分及各維度與健康認(rèn)知評價量表中的“有害/失去”“威脅”呈負(fù)相關(guān)；與“挑戰(zhàn)”“良性/不相關(guān)”呈正相關(guān)，見表1。

表1 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長之間的相關(guān)分析

a:P<0.01

2.4 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素分析

2.4.1單因素分析 不同居住地、付費方式、病理類型的乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而有無宗教信仰、腫瘤轉(zhuǎn)移、不同文化程度、職業(yè)、收入、照顧者、治療方式、化學(xué)療程、腫瘤分期、手術(shù)方式的乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素單因素分析分)

續(xù)表2 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素單因素分析分)

2.4.2多因素分析 以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的影響因素為自變量，包括應(yīng)對方式的3個維度、社會支持的3個維度納入多元回歸方程，以健康認(rèn)知評價得分為因變量進行多因素分析，結(jié)果顯示病理類型、屈服應(yīng)對方式、社會支持最終進入回歸方程，共解釋了健康認(rèn)知評價總變異的52.5%,見表3。

表3 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素多因素分析(n=325)

3 討 論

3.1 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價水平

本研究采用CAHS的初級評價量表對乳腺癌患者進行評價，結(jié)果顯示，乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價總分為(68.65±6.42)分，處于中等水平，這與以往研究結(jié)果相一致[11]，也與國內(nèi)針對腎移植受者的調(diào)查結(jié)果一致[12]，說明創(chuàng)傷者的認(rèn)知評價水平普遍偏弱，這為對乳腺癌患者施行心理護理干預(yù)提供了更廣大的空間。認(rèn)知評價是指個體針對壓力事件及其所涉及的方面進行評判的過程，而乳腺癌患者術(shù)后面臨著許多壓力，如經(jīng)濟壓力、家庭社會壓力、事業(yè)壓力、生活壓力等[13]；因手術(shù)引起的術(shù)后淋巴水腫[14]、性健康和性功能的改變[15]和化療伴不良反應(yīng)等生理痛苦；因手術(shù)和其他治療方式對自身帶來的一系列變化產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，如身體外形的改變包括乳房外形的改變、女性部分性別特征喪失等，患者焦慮、抑郁情緒顯著，影響人際關(guān)系，導(dǎo)致社會功能障礙[16]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。加之本研究對象農(nóng)村患者較多，且受教育程度多在初高中水平，這些因素都導(dǎo)致了本研究乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知偏負(fù)性評價。

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者對健康相關(guān)的認(rèn)知評價中，多傾向于“有害/失去”“挑戰(zhàn)”的評價，得分分別為(23.46±5.89)分和(20.79±3.92)分，提示乳腺癌患者術(shù)后對健康認(rèn)知多持負(fù)性評價，但同時存在正性評價。乳腺癌患者術(shù)后仍面臨著諸多問題，如：身體外形的改變，術(shù)后并發(fā)癥的影響、放化療的不良反應(yīng)、醫(yī)療費用的支付以及擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，這些問題在一定程度上給患者身心造成巨大的壓力，對這些問題的認(rèn)知越多越傾向于這一壓力性事件會帶來嚴(yán)重的后果，與以往研究結(jié)果相一致[17]，這會讓患者產(chǎn)生負(fù)性的認(rèn)知評價，出現(xiàn)焦慮、恐懼、癌性疲乏、術(shù)后病恥感等心理體驗，本研究中認(rèn)知評價為“有害/失去”的程度最高。同時也有患者認(rèn)為手術(shù)為其帶來了希望和重生，相信自己有能力應(yīng)對目前存在的健康問題，患者在與疾病進行抗?fàn)庍^程中，會對疾病及人生產(chǎn)生正性評價，從而增加“良性/不相關(guān)”評分。低威脅評價和高應(yīng)對能力評價能夠調(diào)節(jié)個人控制，促進患者心理健康，減輕心理痛苦，因此，護理工作者應(yīng)對乳腺癌術(shù)后患者進行健康認(rèn)知的評價，對過多負(fù)性評價者加強健康認(rèn)知教育，給予更多的關(guān)心和指導(dǎo)，促進其積極評價健康事件。

3.2 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素分析

3.2.1病理類型 本研究結(jié)果顯示病理類型是乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的影響因素之一，非浸潤性癌的癌細(xì)胞生長局限于基底膜內(nèi)，屬于早期，預(yù)后較好，容易使患者重建對身體康復(fù)的信心和對未來生活的希望，有利于正性認(rèn)知的評價；而浸潤性癌的癌細(xì)胞突破基底膜并向周圍浸潤，預(yù)后較差，患者感知健康能力較弱，認(rèn)為目前的健康狀態(tài)給其帶來的威脅或有害強烈，不利于正性認(rèn)知的評價。因此，對病理類型較差的乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)加強溝通，適時給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，引導(dǎo)積極評價。

3.2.2屈服應(yīng)對方式 本研究結(jié)果表明屈服應(yīng)對方式影響乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價，應(yīng)對方式是指個體的行為和認(rèn)知努力用于管理人與情境互動所帶來的內(nèi)在和外在的要求[18]，患者采取屈服應(yīng)對方式面對壓力性事件時，往往自我感覺無能為力，信心不足，不愿坦然面對，不愿與他人提及，甚至刻意遺忘，消極的應(yīng)對方式更容易對患者產(chǎn)生諸多負(fù)性情緒和不良影響，使患者體驗到更高水平的心理痛苦，從而影響術(shù)后健康認(rèn)知評價的水平，不利于個體的治療與康復(fù)。護理人員應(yīng)對乳腺癌術(shù)后患者提供壓力應(yīng)對策略，采取積極的應(yīng)對方式面對現(xiàn)實，提高積極認(rèn)知評價，改善心理狀況，促進治療和康復(fù)。

3.2.3社會支持 在本研究中社會支持也是影響乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價的因素，社會支持來源于家人、親戚和朋友等提供的情感支持、經(jīng)濟支持和陪伴支持等，良好的社會支持可以幫助患者適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境，重新建立正確人生觀和價值觀，提高社會參與水平[19]，對壓力性事件的健康認(rèn)知評價越傾向于正性。本研究提示護理工作者應(yīng)鼓勵患者積極主動尋求社會資源并加強溝通，注重提高其利用度，提升正性認(rèn)知評價水平。

3.3 乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價與創(chuàng)傷后成長的關(guān)系分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示“有害/失去”“威脅”與創(chuàng)傷后成長總分呈負(fù)相關(guān)，“挑戰(zhàn)”“良性/不相關(guān)”與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(guān)，說明正性評價越高的患者獲得的創(chuàng)傷后成長越高，這與以往研究結(jié)果相一致[20]。乳腺癌患者在疾病的過程中形成樂觀向上的積極認(rèn)知和較多的社會支持感知，會更深層次的理解疾病產(chǎn)生的意義和影響，最大限度地減少心理困擾和負(fù)面情緒，對創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用；患者感受到疾病負(fù)性評價如疾病威脅、傷害、損失等越多，對疾病的認(rèn)知越是消極悲觀，負(fù)性評價就越多，其心理困擾就越重，發(fā)生抑郁癥的概率就越大，越不利于創(chuàng)傷后成長，為負(fù)向預(yù)測因子。因此，在臨床工作中需要醫(yī)護人員了解患者的健康認(rèn)知程度，同時還要注意觀察創(chuàng)傷后成長水平的動態(tài)發(fā)展過程，及時給予患者針對性心理疏導(dǎo)，做好健康宣教工作，促使患者接受并積極轉(zhuǎn)變對癌癥壓力性事件的觀點和態(tài)度，提高患者的正性認(rèn)知評價水平，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而增加患者創(chuàng)傷后成長水平。

乳腺癌患者術(shù)后健康認(rèn)知評價水平中等；病理類型、屈服應(yīng)對方式、社會支持是其重要影響因素；健康認(rèn)知評價方式對乳腺癌患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長具有顯著預(yù)測作用。臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對乳腺癌患者術(shù)后的健康認(rèn)知評價的評估，鼓勵采取積極的方式應(yīng)對疾病，充分利用社會資源，引導(dǎo)正性認(rèn)知評價，促進創(chuàng)傷后成長，以利于身體康復(fù)和提高生活質(zhì)量。