急性ST段抬高型心肌梗死患者認(rèn)知功能損害研究

楊皓楠,沈 健,羅素新,周 琪,王瑞鈺,王瑋希

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 400016)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型，由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、夾層等引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成或持續(xù)痙攣，導(dǎo)致心肌血流減少伴心肌壞死的疾病[1]。經(jīng)過(guò)近年來(lái)胸痛中心建設(shè)的大力推進(jìn)，我國(guó)針對(duì)STEMI患者的救治能力和救治效果顯著提高，但血管再灌注率很低，病死率、致殘率高[2]；其中認(rèn)知功能損害是急性心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。認(rèn)知功能損害不僅導(dǎo)致急性心肌梗死患者軀體功能減退，增加患者的醫(yī)療支出，還是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[3-4]。急性心肌梗死患者認(rèn)知功能損害多為非癡呆性輕度認(rèn)知功能損害(CIND)，其臨床表現(xiàn)不如癡呆明顯，故容易被忽略，因此有必要通過(guò)研究STEMI患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生情況，進(jìn)一步了解認(rèn)知功能損害與STEMI救治及預(yù)后的關(guān)系以便給予相應(yīng)干預(yù)來(lái)阻止或延緩CIND的進(jìn)展。我國(guó)目前尚缺乏急性心肌梗死患者認(rèn)知功能損害的相關(guān)研究，尤其是針對(duì)STEMI患者認(rèn)知功能損害與疾病診治及預(yù)后的研究。本研究旨在通過(guò)運(yùn)用修訂版認(rèn)知功能電話問(wèn)卷(TICS-m)評(píng)估STEMI患者認(rèn)知功能狀態(tài)，探討STEMI患者認(rèn)知功能損害發(fā)生率及其與規(guī)范診療的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院胸痛中心2016年11月1日至2017年3月14日收治的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)提出的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，有典型急性心肌梗死癥狀，且心電圖有特定導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴或不伴肌鈣蛋白升高，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為STEMI；(2)臨床資料完備；(3)言語(yǔ)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者不符合STEMI診斷；(2)有腦卒中病史或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；(3)有精神、心理疾病病史；(4)住院期間死亡；(5)有明確聽(tīng)力障礙；(6)拒絕參與認(rèn)知功能評(píng)估；(7)病情嚴(yán)重?zé)o法配合訪問(wèn)；(8)術(shù)后下轉(zhuǎn)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院；(9)任何其他原因不能完成認(rèn)知功能評(píng)估。研究期間本院胸痛中心共收治STEMI患者139例，其中6例患者有腦卒中病史，5例患者存在不同程度聽(tīng)力障礙，9例患者拒絕參與研究，8例患者病重?zé)o法配合訪問(wèn)，1例患者存在語(yǔ)言障礙，11例患者住院時(shí)間短或住院期間死亡，39例患者術(shù)后下轉(zhuǎn)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，最終根據(jù)上述排除標(biāo)準(zhǔn)納入STEMI患者60例，平均年齡(49.7±19.7)歲。

1.2 方法

研究采用TICS-m對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面認(rèn)知功能評(píng)估，量表總分為50分。研究人員收集全部患者的基線資料，并在急診冠狀動(dòng)脈造影后3～5 d內(nèi)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行當(dāng)面訪問(wèn)，記錄患者得分及訪問(wèn)耗時(shí)情況。訪問(wèn)時(shí)要求家屬取走周圍的手機(jī)、紙、筆、鐘表等，關(guān)閉電視，保持周圍環(huán)境安靜，避免他人幫助及打擾。因?yàn)槭茉L患者文化水平有差異，按照KNOPMAN等[5]的方法依據(jù)受教育年限對(duì)受訪者的分?jǐn)?shù)進(jìn)行校正，具體內(nèi)容包括：受教育小于8年者最終分?jǐn)?shù)增加5分，8～10年增加2分，>10～<16年無(wú)增減，≥16年減2分(統(tǒng)一受教育時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為小學(xué)6年，初中9年，高中、中專12年，高專、大專15年，大學(xué)本科16年)。依照校正分?jǐn)?shù)將所有患者劃分為認(rèn)知功能正常組(≥32分)，輕度認(rèn)知功能損害組(>25～<32分)，中重度認(rèn)知功能損害組(≤27分)。最終3組分別納入患者27、20例及13例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組STEMI患者臨床特征比較

研究中單次問(wèn)卷平均耗時(shí)(8.7±2.6)min，共33例患者校正得分小于32分，存在不同程度認(rèn)知功能損害的患者比例為55%。3組患者STEMI發(fā)病年齡、性別、文化水平存在差異，中重度認(rèn)知功能損害組的患者發(fā)病年齡大、女性比例高(P<0.05)，文化水平較低。3組患者吸煙及高血壓病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，但既往冠心病、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))、心房顫動(dòng)、血糖異常、血脂異常、腎功能不全、腦梗死、消化道出血以及入院糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平各組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組STEMI患者臨床特征比較

2.2 3組STEMI患者病情評(píng)估及非藥物治療情況比較

3組患者Killip分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁運(yùn)動(dòng)異常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超過(guò)85%的患者接受急診冠狀動(dòng)脈造影或急診介入治療，急診冠狀動(dòng)脈造影率、急診PCI率、擇期PCI率在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者病情評(píng)估及非藥物治療情況

2.3 3組STEMI患者藥物治療情況比較

全部患者在入院24 h內(nèi)接受了阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療；此外，大部分患者在雙聯(lián)抗血小板治療同時(shí)亦接受質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療。入院24 h內(nèi)幾乎全部患者接受了他汀類藥物治療，在出院時(shí)全部患者都接受了他汀類藥物治療。不同認(rèn)知功能水平的患者在住院期間及出院時(shí)用藥無(wú)差異(P>0.05)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物在入院24 h內(nèi)使用率不高，出院時(shí)比例雖有所提高，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者藥物治療情況

-：無(wú)數(shù)據(jù)

2.4 認(rèn)知功能損害危險(xiǎn)因素分析

以所有STEMI患者認(rèn)知功能狀態(tài)為因變量(正常認(rèn)知功能=0，任何認(rèn)知功能損害=1)，以3組STEMI患者臨床特征中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)病年齡、性別、文化水平、高血壓史、吸煙史為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析(表4)；結(jié)果顯示以年齡、性別、文化水平、高血壓史、吸煙史作為預(yù)測(cè)STEMI患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 STEMI患者認(rèn)知功能損害危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

認(rèn)知功能電話問(wèn)卷由BRANDT等于1988年提出,隨后WELSH研究團(tuán)隊(duì)對(duì)認(rèn)知功能電話問(wèn)卷進(jìn)行了修訂。中文版TICS-m由我國(guó)學(xué)者孟超等[6-7]翻譯并進(jìn)行了效度檢驗(yàn)：認(rèn)知功能電話問(wèn)卷及其修訂版問(wèn)卷的敏感性、特異性高，相較簡(jiǎn)易智能量表更簡(jiǎn)便易行[8]。本研究嘗試采用TICS-m作為工具評(píng)估STEMI患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，并依據(jù)評(píng)分將患者分為3組進(jìn)一步觀察。研究中所有受訪患者均能接受該量表的內(nèi)容并且無(wú)需書寫或畫圖，TICS-m量表在真實(shí)環(huán)境中耗時(shí)短，與HERR等[9]研究和LACRUZ等[10]研究單次訪問(wèn)耗時(shí)接近。

本研究首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道STEMI患者的認(rèn)知功能損害情況，結(jié)果提示超過(guò)一半患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，無(wú)論患者認(rèn)知功能狀態(tài)如何均能接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熀徒槿胫委?，并未出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的患者介入治療比例較低或治療不依從的現(xiàn)象，該結(jié)論與國(guó)外報(bào)道相符[11-13]。略有不同的是，GHARACHOLOU等[13]研究中CIND患者接受介入治療和參與心臟康復(fù)的比例較正常認(rèn)知患者少，中重度認(rèn)知功能損害的患者一年生存率更低。事實(shí)上，急性心肌梗死增加了中重度認(rèn)知功能損害發(fā)生率[14]，其機(jī)制可能與心肌梗死后海馬體中過(guò)氧化物、丙二醇、超氧化物歧化酶水平增加導(dǎo)致NR2B蛋白表達(dá)受限有關(guān)[15]。由于認(rèn)知功能損害早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易被忽視，但認(rèn)知功能是患者后續(xù)生活質(zhì)量的重要影響因素，所以持續(xù)關(guān)注患者認(rèn)知狀態(tài)，及時(shí)給予相應(yīng)治療及康復(fù)措施，應(yīng)該是心臟康復(fù)中重要的一環(huán)。

雖然本研究并未發(fā)現(xiàn)不同認(rèn)知功能狀態(tài)的STEMI患者在藥物或介入治療上的差別，但是仍然可以觀察到高血壓在3組STEMI患者入院時(shí)存在顯著性差異，提示血壓控制達(dá)標(biāo)可能有助于改善認(rèn)知功能；但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不支持將年齡、吸煙史等常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素作為STEMI患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究關(guān)注STEMI患者院內(nèi)認(rèn)知功能狀態(tài)，未能動(dòng)態(tài)評(píng)估研究對(duì)象認(rèn)知功能的變化情況；而且所有患者在本次發(fā)病前未進(jìn)行過(guò)認(rèn)知功能評(píng)估，因此無(wú)法比較STEMI發(fā)病前后的認(rèn)知功能變化情況。相比之下，國(guó)外因?yàn)橛休^完善的健保數(shù)據(jù)庫(kù)，具備對(duì)比患者發(fā)病前后認(rèn)知功能狀態(tài)及持續(xù)追蹤認(rèn)知功能變化趨勢(shì)的條件，研究結(jié)果更具說(shuō)服力[14]。由于研究對(duì)象局限為新發(fā)STEMI患者，入組樣本數(shù)較少。認(rèn)知功能電話問(wèn)卷在國(guó)外已應(yīng)用于多項(xiàng)認(rèn)知功能相關(guān)性研究，但是認(rèn)知功能電話問(wèn)卷在中文語(yǔ)境中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍然很缺乏。本研究嘗試性使用該問(wèn)卷，可以發(fā)現(xiàn)其簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，但實(shí)踐中即使依據(jù)文化水平進(jìn)行分?jǐn)?shù)校正，3組患者文化水平仍有差異，提示在中國(guó)的特殊情況中應(yīng)用該量表可能還需進(jìn)一步探索校正分?jǐn)?shù)的策略。

STEMI患者不同程度認(rèn)知功能損害發(fā)生率高。不同認(rèn)知功能狀態(tài)的患者在住院期間及出院時(shí)都能接受恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。雖然認(rèn)知功能受損早期表現(xiàn)不典型，但其發(fā)生率不容忽視。因此對(duì)于STEMI患者應(yīng)該早期評(píng)估認(rèn)知功能，并在治療及康復(fù)過(guò)程中動(dòng)態(tài)隨訪認(rèn)知功能，加強(qiáng)多學(xué)科合作以進(jìn)一步提高STEMI患者生活質(zhì)量。