肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診治策略

吳慶琛，帖紅濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科/心臟大血管外科 400016)

肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、病死率最高的惡性腫瘤[1]。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素，導(dǎo)致我國肺癌發(fā)病率及病死率逐年增加，位居世界首位[2]。肺癌不僅發(fā)病率高，且起病隱匿，當出現(xiàn)癥狀時多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此，肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)篩查對肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性，其避免了胸片漏診率高的嚴重缺點，使肺癌患者的病死率降低了20%[3]。隨著對肺癌篩查的重視及高分辨率計算機斷層掃描(computed tomography，CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關(guān)系密切，且存在從良性到惡性病變的生長過渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤性腺癌[4]。有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費。相反，若消極處置則可能會導(dǎo)致腫瘤進展后失去早期治療機會，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要，本文就目前肺GGN的診治策略進行述評。

1 肺GGN定義、分類

肺GGN，也稱為亞實性結(jié)節(jié)，是肺部CT影像上表現(xiàn)為密度輕微增加、呈云霧狀樣、小于3 cm的局限性病變，其密度不足以遮擋支氣管及血管結(jié)構(gòu)[5-6]。GGN是一種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，可以是肺部腫瘤所致，也可以是肺纖維化、肺部炎癥或出血所致。根據(jù)有無實性成分，可分為單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)。pGGN是指結(jié)節(jié)中磨玻璃成分大于95%且不含實性成分，其病理基礎(chǔ)為細胞沿肺泡間隔增殖，但肺泡結(jié)構(gòu)完整、含氣量充分。mGGN中的實性成分病理基礎(chǔ)為纖維增生、增殖細胞的累積與侵襲、肺泡內(nèi)分泌、增殖細胞或肺泡細胞的破裂[7]。與實性結(jié)節(jié)惡性率的7%相比，亞實性結(jié)節(jié)的惡性率高達63%，而pGGN的惡性率為18%[8]。

2 肺GGN與病理關(guān)系

2011年，國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會共同提出了肺腺癌新分類，包括非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocar-cinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)[9]。AAH和AIS是癌前病變，而IAC分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型以及實體型等。研究發(fā)現(xiàn)高達60%的GGN最終證實為肺癌[10]，且GGN的影像學(xué)征象對于預(yù)測肺癌的病理類型有重要意義。目前認為GGN遵循直線式多階段的發(fā)展模式，表現(xiàn)為pGGN逐步進展為mGGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)；肺腺癌也是由AAH逐漸進展為AIS、MIA，然后進展為IAC。就影像學(xué)角度而言，pGGN對應(yīng)病理類型一般為AIS、AAH或MIA，極少數(shù)也可表現(xiàn)為IAC；mGGN中，若實性成分小于5 mm，則病理類型多為MIA；若實性成分直徑大于5 mm，往往提示IAC。就病理角度而言，AAH影像表現(xiàn)為pGGN、直徑小于5 mm、形態(tài)規(guī)則GGN；AIS影像表現(xiàn)為直徑在5～30 mm的pGGN或mGGN，CT值較AAH略高；MIA影像表現(xiàn)為直徑在5～30 mm且實性成分小于或等于5 mm的mGGN，呈分葉狀、血管結(jié)構(gòu)改變、支氣管充氣征、胸膜凹陷等形態(tài)[11-12]。雖然肺GGN與早期肺癌相關(guān)，但是并非所有的GGN都要積極處理或隨訪。

3 不同指南對初篩肺GGN處理方式

肺GGN是一種有惡變可能的特殊肺結(jié)節(jié)，因此合理科學(xué)地對其進行管理和隨訪，對早期發(fā)現(xiàn)肺癌、改善患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。目前已有較多版本的指南及專家共識對肺GGN的風險評估及處理策略進行了闡述，但彼此之間存在一定差異。

對于pGGN的管理策略，最新版NCCN肺癌篩查指南[13]將pGGN的臨界值定義為20 mm。對于小于20 mm的pGGN，建議每年隨訪。隨訪中即便結(jié)節(jié)增大，只要結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過20 mm，仍不考慮活檢或手術(shù)；對于大于20 mm的pGGN，建議6個月內(nèi)行LDCT復(fù)查，隨訪中有增大就可以考慮活檢或手術(shù)切除。Fleischner學(xué)會[14]則將pGGN的臨界值定義為6 mm，小于6 mm時，無需常規(guī)隨訪；大于6 mm時，建議6～12個月確定穩(wěn)定性，之后每2年復(fù)查直至5年。而美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)及亞太肺結(jié)節(jié)評估指南[15-16]將pGGN的臨界值定義為5 mm，二者均建議大于5 mm的pGGN進行年度隨訪。然而ACCP指南并不推薦對小于5 mm的pGGN進行進一步評估。不同指南對pGGN的管理策略見表1。

對于mGGN的管理策略，NCCN肺癌篩查指南和Fleischner協(xié)會[13-14]均將6 mm作為臨界值。不同之處在于，NCCN肺癌篩查指南建議小于6 mm的mGGN進行年度LDCT隨訪，且依據(jù)實性成分大小對大于或等于6 mm的mGGN進行了單獨闡述。ACCP及亞太肺結(jié)節(jié)評估指南[15-16]將8 mm作為臨界值，且二者的隨訪評估處理策略基本相同，但亞太肺結(jié)節(jié)評估指南中提及了抗生素治療的作用。不同指南對mGGN的管理策略見表2。

表1 不同指南對pGGN的管理策略

表2 不同指南對mGGN的管理策略

表3 不同指南對多發(fā)GGN的管理策略

對于多發(fā)GGN的管理策略，各指南間差異較大。NCCN肺癌篩查指南[13]將多個結(jié)節(jié)按照mGGN和pGGN分別進行管理，F(xiàn)leischner協(xié)會[14]則采取結(jié)節(jié)大小臨界值為6 mm進行分類管理，而ACCP肺結(jié)節(jié)評估指南[16]建議將多個結(jié)節(jié)獨立進行評估。不同指南針對多發(fā)GGN的管理策略見表3。

4 結(jié) 語

近年來，CT篩查和體檢發(fā)現(xiàn)GGN的人越來越多，給患者造成嚴重的心理負擔和經(jīng)濟負擔。診斷肺GGN時應(yīng)遵循指南的建議，以期盡早發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)使患者早期接受治療，同時又要盡力避免讓良性結(jié)節(jié)患者接受過度治療。合理處理肺GGN不僅具有一定醫(yī)學(xué)科學(xué)方面的挑戰(zhàn)性，也具有社會責任方面的挑戰(zhàn)性，同時對患者本身、社會資源及醫(yī)療資源的合理利用具有重要的意義。