角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C及羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的美學(xué)效果

岳章顯 劉漢珍

[摘要]目的：觀察角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C及羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的美容效果。方法：選擇復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者46例53眼，在顯微鏡下行復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除、角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C及羊膜移植，術(shù)后觀察3～24個(gè)月。結(jié)果：本組共46例53眼，51眼術(shù)后舒適，角膜、結(jié)膜面光滑平整，表面無充血，無新生血管及翼狀胬肉組織再復(fù)發(fā)，眼部美觀改善，復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率為3.77%。結(jié)論：角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C及羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)面修復(fù)好，安全可靠，眼部美容效果好。

[關(guān)鍵詞]角膜緣干細(xì)胞移植；絲裂霉素C；羊膜移植；復(fù)發(fā)性胬肉

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0077-03

The Aesthetic Effect of Limbal Stem Cell Transplantation Combined with Mitomycin C （MMC） and Amniotic Membrane Transplantation for Recurrent Pterygium

YUE Zhang-xian1，LIU Han-zhen2

（1.Department of Ophthalmology；2.Department of Stomatology，Central Hospital of Xiaogan，Xiaogan 432000，Hubei，China）

Abstract： Objective To observe the cosmetic effect of limbal stem cell transplantation with mitomycin C（MMC） and amniotic membrane transplantation for recurrent pterygium. Methods Forty-six cases with recurrent pterygium were collected. The recurrent pterygium was dissected under the microscope. The dissected area was applied with limbal stem cell transplantation and mitomycin C and amniotic membrane transplantation. We had postoperative follow-up from three months to two years. Results There were 46 cases（53 eyes）. Postoperative comfort，smooth and smooth corneal and conjunctival surfaces， no congestion， no recurrence of neovascularization and pterygium， and improvement of eye aesthetics were observed in 51 eyes. The recurrence rate was 3.77%（2/53）. Conclusion Limbal stem cell transplantation with mitomycin C（MMC） and amniotic membrane transplantation had good result for recurrent pterygium.Wound recovery was good.Recurrence rate was low. The method was reliable.

Key words： limbal stem cell transplantation； mitomycin C； amniotic membrane transplantation； recurrent pterygium

翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)在臨床非常多見，如果病情發(fā)展到一定程度可誘發(fā)散光、視力下降、瞼球粘連、干眼癥、眼球刺激征等一系列臨床癥狀[1-2]，嚴(yán)重影響到患者的視功能和眼部外觀，而且，復(fù)發(fā)翼狀胬肉下的角膜和鞏膜部容易形成更多的瘢痕[3]，改進(jìn)手術(shù)方法達(dá)到翼狀胬肉組織切除干凈，角膜面平滑及防止復(fù)發(fā)的目的，一直是眼科同仁較為關(guān)注的問題[4-5]。為了獲得良好視力和美容效果，而且要降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，筆者科室自2010年開始采取復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植、絲裂霉素應(yīng)用及羊膜移植，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2010年1月-2015年12月在筆者醫(yī)院治療的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者46例53眼，其中男22例26眼，女24例27眼；年齡38～65歲，平均50.5歲；均為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為3個(gè)月～5年，翼狀胬肉頭部伸入角膜緣2～6mm。術(shù)前排除眼表活動(dòng)性炎癥，排除嚴(yán)重全身性疾病不能手術(shù)者，合并高血壓、糖尿病者，將血壓、血糖控制在手術(shù)范圍。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)使用左氧氟沙星、氟米龍滴眼液（均為參天制藥株式會(huì)社）1～3d，沖洗淚道無膿性分泌物反流。取出生物羊膜（江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)股份有限公司），用生理鹽水浸泡備用。

1.2.2 麻醉：愛爾凱因滴眼液滴術(shù)眼3次，間隔3min，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，20g/L利多卡因針劑4號(hào)皮試針頭于胬肉頸部結(jié)膜下一邊推注一邊進(jìn)針，達(dá)胬肉體部和根部。

1.2.3 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除：于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉頭部前0.5mm，用刀片切開角膜上皮層，采取推、刮法分離角膜面翼狀胬肉組織，盡量在同一角膜平面進(jìn)行，使剝離的角膜面平整；提起胬肉頭部，鈍性分離頸部和體部，有瞼球粘連者，完全松解瞼球粘連，分離結(jié)膜瘢痕組織，直到眼球運(yùn)動(dòng)不受限；于半月皺襞處減除胬肉組織，包括周圍增厚的筋膜、變性的球結(jié)膜；避免損傷內(nèi)直肌及其筋膜囊；鞏膜面墊熱濕紗布熱灼出血點(diǎn)，徹底止血。

1.2.4 絲裂霉素C（Mitomycin C， MMC）應(yīng)用：用0.02%的MMC濕紗布置于裸露的鞏膜面及周圍球結(jié)膜下3min，取走棉片，生理鹽水200ml徹底沖洗手術(shù)區(qū)。

1.2.5 角膜緣干細(xì)胞移植：顳上方結(jié)膜下注射20g/L利多卡因針劑約0.2ml，取帶角膜緣上皮組織的球結(jié)膜植片，不含有結(jié)膜下筋膜組織，大小約3～5mm×4mm，此處傷口不需要縫合，要越過角膜緣約1～2mm，深度不傷及基質(zhì)層，將植片移至鞏膜裸露區(qū)植床上，上皮面朝上，植片角膜緣與植床角膜緣對(duì)位吻合，10-0尼龍線上、下淺層角膜緣各固定1針。

1.2.6 羊膜移植：取羊膜覆蓋于角膜緣干細(xì)胞移植片后結(jié)膜缺損處，羊膜上皮面朝上，基底膜緊貼鞏膜，10-0尼龍線將結(jié)膜瓣與其后羊膜間斷縫合，固定于淺層鞏膜面，余結(jié)膜切口與其對(duì)位連續(xù)交鎖縫合，將羊膜固定于鞏膜表層，剪除多余羊膜。

1.2.7 術(shù)后處理：術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏加壓包扎，每日于裂隙顯微鏡下檢查，典必殊眼藥水滴術(shù)眼，每日4～6次，睡前涂氧氟沙星眼膏，每日觀察角膜上皮修復(fù)、植片愈合、羊膜存活等情況，1周后典必殊眼藥水減量，2周后拆除縫線。

1.3 美容效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：結(jié)膜無充血、瘢痕增生，角膜透明或殘留薄翳，角膜面光滑；顯效：結(jié)膜輕度充血、瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，無新生血管；復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血、增生，纖維血管組織形成，角膜面胬肉組織，角膜創(chuàng)面出現(xiàn)新生血管。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后1～3d出現(xiàn)不同程度的刺激癥狀，術(shù)后24h癥狀逐漸減輕；3～4d角膜上皮基本修復(fù)。術(shù)后1周內(nèi)，結(jié)膜充血、組織水腫，未發(fā)現(xiàn)排斥現(xiàn)象，術(shù)后10d，羊膜表面球結(jié)膜上皮化，刺激癥狀明顯減輕，1眼出現(xiàn)羊膜溶解。本組病例46例53眼，治愈45眼，顯效6眼，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.77%。

3 討論

Das等發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉術(shù)后使角膜緣干細(xì)胞破壞，正常的角膜上皮表型不能重建，是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[6]；竇裕平在自體角膜緣干細(xì)胞的移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中獲得了滿意的美容效果[7]。這些都說明了角膜緣干細(xì)胞的重要性。再次手術(shù)的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉在角膜緣局部形成了角膜緣缺失和局部干細(xì)胞缺乏，采取角膜緣干細(xì)胞移植，通過干細(xì)胞的增生分化達(dá)到了修復(fù)生長的作用[8-9]，使角膜恢復(fù)透明。角膜緣的Vogt柵狀皺紋區(qū)是干細(xì)胞所在處，有阻止結(jié)膜上皮、血管向角膜內(nèi)生長的欄柵作用，防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)[10]。劉輝等[11]證實(shí)，角膜緣干細(xì)胞移植能安全有效地減少復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)。絲裂霉素C是從頭狀鏈霉素培養(yǎng)液中分離提取的一種廣譜腫瘤抗生素，為抗代謝藥，其作用原理是使細(xì)胞的DNA解聚，同時(shí)阻礙DNA的復(fù)制，可抑制纖維細(xì)胞的增生，臨床上常用的防治翼狀胬肉復(fù)發(fā)的藥物中，絲裂霉素C作用更為顯著[12]。類似腫瘤發(fā)生前性質(zhì)[13]。0.02%的絲裂霉素C能抑制這種異常的增生，阻滯手術(shù)區(qū)血管再生。纖維組織增生和瘢痕，達(dá)到降低再復(fù)發(fā)的幾率，這與張春排等[14]的研究結(jié)果一致。智淑平等[15]也認(rèn)為，0.02%的絲裂霉素C的應(yīng)用對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉更具有意義，無毒副反應(yīng)產(chǎn)生。高琳等[16]等用低濃度的絲裂霉素C，同樣可降低復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再復(fù)發(fā)率，而且并發(fā)癥更低。這也是我們使用0.02%的絲裂霉素C的原因之一。本次結(jié)合復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的特點(diǎn)，用0.02%的絲裂霉素對(duì)癥處理，未見上皮延遲愈合、鞏膜溶解、壞死，未見角膜潰瘍、穿孔及手術(shù)植片壞死、脫離等并發(fā)癥。羊膜由較厚的基底膜和無血管的基質(zhì)組成，不表達(dá)HLA-A、B、C及抗原?？乖缘停浦埠蟛话l(fā)生排斥反應(yīng)，富含結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞生長所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，在有健康的結(jié)膜上皮的支持情況下，可以獲得重建結(jié)膜表面的鞏膜。而且在重建角膜表面上，能夠修復(fù)角膜緣基質(zhì)微環(huán)境。羊膜含有蛋白酶抑制因子，能夠通過抑制蛋白酶而發(fā)揮抗炎作用；同時(shí)還具有抑制纖維血管組織增生、減少眼表瘢痕組織形成，還可以促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生[17]。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉有一些特點(diǎn)，結(jié)膜瘢痕化后需切除范圍較大，羊膜可促進(jìn)結(jié)膜缺損修復(fù)，從而建立眼表面良好的生物學(xué)微環(huán)境，使創(chuàng)面修復(fù)更快。新鮮羊膜優(yōu)點(diǎn)很多，微生物羊膜可在常溫下運(yùn)輸儲(chǔ)存，其制備從取材到保存都是按標(biāo)準(zhǔn)化流程，使用更加方便安全，武勁圓等[18]發(fā)現(xiàn)新鮮羊膜與生物羊膜均可有效治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①分離胬肉頭部時(shí)，復(fù)發(fā)的翼狀胬肉頭部和角膜粘連緊密，采取推、刮法，可保持角膜面的光滑；②取角膜緣植片時(shí)，結(jié)膜瓣要盡量薄，不帶筋膜組織，避免損傷結(jié)膜瓣；③切除胬肉組織時(shí)，采取擴(kuò)大切除，可降低復(fù)發(fā)率[19]；④使用絲裂霉素時(shí)，不要接觸角膜，術(shù)中用200ml生理鹽水沖洗干凈，特別是穹窿部結(jié)膜，同時(shí)將血痂清除干凈，防止絲裂霉素C的殘留；⑤羊膜移植時(shí)，鞏膜裸露區(qū)徹底止血，緊貼創(chuàng)面不移位，防止羊膜植片積血及植片縫合不牢固而導(dǎo)致羊膜植片溶解。

本研究取得了良好的效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.77%，低于楊良的復(fù)發(fā)率5.7%，這可能與術(shù)中使用羊膜移植有關(guān)。術(shù)中將羊膜面胬肉組織切除干凈，使角膜面平整、光滑，且無胬肉組織殘留；將鞏膜面的變性結(jié)膜、增厚的筋膜切除，進(jìn)一步減少了翼狀胬肉殘留的可能；自體角膜緣干細(xì)胞移植，恢復(fù)了結(jié)膜和角膜之間的屏障作用，阻止新生血管及纖維阻止長入；更易于角膜創(chuàng)面愈合、鞏膜面愈合；絲裂霉素的抗增值作用，抑制了創(chuàng)面肉芽形成和血管新生[20]；再結(jié)合羊膜的特性，使創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，創(chuàng)面愈合更好，美容效果肯定，再復(fù)發(fā)率低，安全性高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程美仙，羅添場，阮敏毅，等.自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效觀察[J].國際眼科雜志，2010，10（4）：808-809.

[2]王赟.帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].國際眼科雜志，2013，13（104）：2138-2139.

[3]Speath GL.眼科手術(shù)學(xué)[M].謝立新，譯.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：123-124.

[4]劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

[5]張明昌，王勇.重視翼狀胬肉的基礎(chǔ)與臨床研究[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：868-871.

[6]Das P，Gokani A，Bagchi K，et al.Limbal epithelial stem-microenvironmental alteration leads to pterygium development[J].Mol Cell Biochem，215，402（1-2）：123-139.

[7]竇裕平.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（1）：142.

[8]范慧雅，陳子林，宋青山，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].國際眼科雜志，2014，15（5）：961-963.

[9]吉祥，胡竹林.改良式自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（8）：1256-1257.

[10]李良毛，趙立全，瞿玲輝，等.光學(xué)治療性角膜切削術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（7）：493-496.

[11]劉輝，覃冬菊，徐建江，等.應(yīng)用角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（3）：316-317.

[12]孫亞杰，林婷婷，何彥津，等.臨床常用藥物對(duì)體外培養(yǎng)的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞的抑制效果比較[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（6）：512-519.

[13]路保彥，王保修，王利華.原發(fā)性翼狀胬肉的病理學(xué)研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)學(xué)，2007，47（7）：79-80.

[14]張春排，陳永森，丁莉娟.翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用與不用絲裂霉素的療效比較[J].中華眼外傷職業(yè)病雜志，2017，39（6）：463-465.

[15]智淑平，周佳麗，陳寶文.絲裂霉素C用于翼狀胬肉自體角膜緣干細(xì)胞移植的臨床分析[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（9）：1165-1167.

[16]高琳，艾明.不同濃度絲裂霉素治療復(fù)發(fā)翼狀胬肉的比較[J].國際眼科雜志，2015，15（2）：359-360.

[17]薛春燕，姜濤，黃振平.羊膜移植治療眼表疾病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2004，17（6）：558-561.

[18]武勁圓，孫豐源，唐東潤，等.新鮮羊膜與生物羊膜移植治療復(fù)發(fā)翼狀胬肉的對(duì)比[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（5）：595-597.

[19]楊良.角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，10（335）：179-180.

[20]鄭丹，胡劫.翼狀胬肉手術(shù)治療不同術(shù)式的比較[J].臨床眼科雜志，2004，12（4）：327-338.

[收稿日期]2018-04-28 [修回日期]2018-05-23

編輯/朱婉蓉