分期治療脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的效果分析

馬 俊，趙 林，夏 鴻，李建華，王大鋒，周 源，張 云，陸洪生

隨著我國重工業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展，脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷的患者逐年增加。而此類患者大多數(shù)同時伴隨其他部位損傷，傷情嚴(yán)重，病死率、致殘率高，而救治涉及多學(xué)科、多專業(yè)，救治過程復(fù)雜。目前救治方案尚無統(tǒng)一規(guī)范，紅河州第三人民醫(yī)院2011年6月—2017年9月采取分期救治11例脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者，治療效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純橫突骨折；(2)椎體壓縮骨折<1/5；(3)肋骨骨折數(shù)<3；(4)入院30min內(nèi)死亡。本組符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者11例(礦工10例，農(nóng)民1例)，均為男性，年齡28～49歲，平均38.5歲；受傷至入院時間2h～3d。7例院前行液體復(fù)蘇及簡單處理，3例為外院轉(zhuǎn)入。致傷原因：礦石砸傷8例，高處墜落傷1例，礦車撞傷1例，樹木砸傷1例。入院時患者ISS評分25～59分，平均42分。脊柱損傷情況：(1)單椎體骨折：L16例，T121例，L21例；(2)多發(fā)椎體骨折：T10、T11、L41例，L1、L21例，L2、L51例。骨折AO分型： A1.2 3例， A3.2 2例， A1.3 1例， C1.1 2例， C1.3 1例，C3.1 1例，C3.2 1例。脊髓損傷按Frankel脊髓損傷分級：A級2例，B級1例，C級1例，D級3例，E級4例。患者胸部、腹部及四肢損傷情況見表1。

表1 患者胸部、腹部及四肢損傷情況

2 救治過程

(1)首先開放氣道，胸腔積液或氣胸緊急行胸腔閉式引流術(shù)，再急診手術(shù)處理最危及生命的顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷；(2)補充血容量：緊急建立雙靜脈通道，快速補液，同時行深靜脈穿刺置管，急診抽血定血型，交叉配血，血氣分析、血常規(guī)、凝血及生化檢查；(3)開通綠色通道，緊急會診，血壓穩(wěn)定后，傷口敷料加壓包扎，肢體骨折支具、夾板簡單固定，快速行頭頸、胸腹、盆腔CT檢查明確診斷；(4)行損害控制外科(DCS)、傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，上肢骨折手法復(fù)位，石膏或夾板外固定，下肢骨折行骨牽引術(shù)、石膏固定或外支架固定，胸圍固定胸部；(5)ICU進(jìn)行呼吸功能、血流動力學(xué)及重要器官功能的監(jiān)測和調(diào)控；輸血及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；(6)病情穩(wěn)定后依據(jù)傷情制定手術(shù)方案(一期或分期手術(shù)治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折)；(7)術(shù)后再次入ICU進(jìn)行監(jiān)測及治療，幫助患者順利度過手術(shù)二次打擊；(8)外科治療結(jié)束后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

采取多學(xué)科協(xié)作分期救治。第一期：損害控制外科處理最危及生命的損傷。11例患者均行胸腔閉式引流術(shù)，急診手術(shù)9例，第2天手術(shù)2例。急診行出血源控制性剖腹手術(shù)3例，急診行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)1例；上肢骨折行石膏或夾板外固定，下肢骨折行骨牽引術(shù)，開放性損傷急診行清創(chuàng)縫合術(shù)。第二期：補充血容量，糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定，明確診斷。所有患者均進(jìn)行了液體復(fù)蘇、吸氧。第三期：ICU內(nèi)進(jìn)行呼吸功能、血流動力學(xué)及重要器官功能的監(jiān)測和調(diào)控；輸血及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。共有7例患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療，其中4例因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或手術(shù)中脫管困難應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，3例急診剖腹手術(shù)患者帶氣管插管入ICU，脫機(jī)時間3h～16d。呼吸功能恢復(fù)、生理系統(tǒng)穩(wěn)定3～17d,平均10d。3例因胸腔閉式引流管退出胸腔或堵塞行再次放置閉式引流。第四期：依據(jù)傷情制定確定性手術(shù)，對移位不明顯的肋骨骨折、骨盆骨折、肩胛骨骨折、鎖骨骨折采取非手術(shù)治療，明顯移位骨折行內(nèi)固定術(shù)。依據(jù)ISS評分個體化一期或分期手術(shù)治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折(表2)。確定性手術(shù)共10例，二次完成最終手術(shù)5例，三次完成最終手術(shù)5例。第1次到第2次手術(shù)時間平均為8d，第2次到第3次手術(shù)時間為7～22d，平均15d。第五期：第2次、3次手術(shù)后再次入ICU進(jìn)行監(jiān)測、調(diào)控及治療，幫助患者順利度過手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊。

表2 患者治療方法

結(jié) 果

本組死亡1例，病死率9%(1/11)，患者45歲，L1椎體骨折、右胸8～10肋骨骨折伴血胸，肝碎裂、腸系膜動脈破裂出血、骨盆骨折，入院時即出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)積極抗休克、輸血后急診剖腹探查行肝大部分切除、腸管部分切除術(shù)+右肋骨骨折內(nèi)固定、胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中輸血11 500mL，術(shù)中出現(xiàn)凝血功能障礙、低體溫及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，持續(xù)用去甲腎上腺素維持血壓，術(shù)后帶氣管插管直接入ICU救治，3h后死亡。10例患者隨訪24～75個月，平均49.5個月。5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為50%(5/10)。肺部感染、肺不張1例，經(jīng)抗感染后治愈；肱骨骨折不愈合1例，更換髓內(nèi)釘植骨后愈合；開放性小腿傷口拆線后裂開、附睪炎1例，經(jīng)抗感染、傷口換藥、清創(chuàng)后治愈；1例發(fā)生脊柱術(shù)口感染、尿路感染，傷口清創(chuàng)換藥、抗感染治療后治愈，2年后固定棒斷裂，脊柱輕度側(cè)彎，行翻修手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能有所丟失，康復(fù)鍛煉1年后恢復(fù)到翻修前水平；髖關(guān)節(jié)功能輕度障礙、肺部感染1例，抗感染治療后肺部感染治愈，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時，全部患者呼吸功能良好；共7例脊髓損傷患者，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級A級2例，無恢復(fù)；B級1例，恢復(fù)到D級；C級1例，恢復(fù)到D級；D級3例，恢復(fù)到E級。

討 論

1 救治流程

為了提高多發(fā)傷患者的救治水平，降低病死率，F(xiàn)rink等[1]認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的處理應(yīng)該按A-B-C-D-E計劃執(zhí)行，具體過程是:A-Airway:開放氣道，固定頸椎；B-Breathing:確保足夠的氣體交換；C-Circulation:確保軟組織足夠的血流灌注；D-Disability:確定神經(jīng)功能障礙、中毒等；E-Environment:保暖脫衣進(jìn)行全身體格檢查，處理不危及生命的損傷。胡波等[2]認(rèn)為按照ICU收治多發(fā)傷的實際過程來構(gòu)成主軸，分為初始ABC評估及處理、篩查處理最危及生命傷情和系統(tǒng)排查傷情三個階段，明確每個階段必須完成的處理事項和時間節(jié)點，以達(dá)到規(guī)范多發(fā)傷急性期傷情處理順序和復(fù)蘇方法，降低病死率和致殘率的目的。此外，多發(fā)傷早期死亡原因是失血性休克及呼吸窘迫綜合征[3-4]。早期液體復(fù)蘇抗休克治療可降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率。Duan等[5]對9項研究共1 384例失血性休克的患者進(jìn)行Meta分析，比較限制液體復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的病死率，前者病死率為19.4%(131/675),后者病死率為29.3%(208/709)，結(jié)果表明限制液體蘇復(fù)可降低失血性休克患者病死率。然而，對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者，最具挑戰(zhàn)性的是絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行院前插管、心肺復(fù)蘇、胸腔閉式引流及急診手術(shù)[6]。

2 處理最危及生命的損傷

脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷的患者常伴隨其他部位損傷，多發(fā)傷患者最初治療的首要目的是讓患者存活并有正常的感知功能。第一個優(yōu)先要做的是復(fù)蘇，確保所有生命器官都有充足的血液灌注和供氧。非手術(shù)治療通常能做到這一點，例如按照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)方案進(jìn)行插管、通氣和恢復(fù)容量[7]。如果此措施無效，必須馬上做搶救生命的手術(shù)，包括：(1)體腔減壓(張力性氣胸，急性心臟壓塞，硬膜外血腫)；(2)出血源控制性手術(shù)控制大量出血(嚴(yán)重的胸腔積血或腹腔積血，骨盆擠壓，整個肢體離斷)。如果有使最終手術(shù)不能急診做的特殊情況，就適用損害控制的概念[8]?？刂瞥鲅臀廴?、沖洗、包扎、暫時關(guān)閉創(chuàng)口或腹腔，臨時固定以及ICU穩(wěn)定生理系統(tǒng)，擇期再進(jìn)行最終手術(shù)。

3 ICU救治

創(chuàng)傷引起的疼痛、出血、污染、缺血再灌注損傷或合并的其他損傷激發(fā)全身的炎癥或全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS要求有血流動力學(xué)的高動力狀態(tài)并提高氧利用度。這個流動相增加代謝負(fù)荷，有明顯的肌肉消耗、負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)分解加快。這個代謝增進(jìn)狀態(tài)伴有中心體溫增高和熱平衡失調(diào)。如果在嚴(yán)重創(chuàng)傷條件下，治療質(zhì)量又做不到充足、及時的復(fù)蘇，高能量消耗將導(dǎo)致“燒盡”，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，多發(fā)傷患者死亡時間有三個高峰，第一個高峰為傷后60min內(nèi)，被稱為立即死亡，占所有死亡患者45%,主要死亡原因是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)損傷；第二個高峰為傷后1～4h內(nèi)，被稱為早期死亡，占所有死亡患者34%,主要死亡原因仍是心血管和神經(jīng)損傷；第三個高峰為傷后>1周，被稱為晚期死亡，占所有死亡患者20%,大多數(shù)患者死于膿毒癥或MODS[9]。在死亡第一、二個高峰行確定性手術(shù)勢必成為第二次打擊，對機(jī)體造成級聯(lián)放大的再傷害，更易引發(fā)ARDS/MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。為幫助患者度過死亡高峰期，早期損害控制外科處理及ICU救治顯然是明智選擇，因為ICU集中醫(yī)院優(yōu)勢資源對患者進(jìn)行24h動態(tài)監(jiān)測及量化管理，能達(dá)到“缺什么，補什么”、“缺多少、補多少”對各個器官功能進(jìn)行支持。術(shù)后再次入ICU調(diào)控有利于應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷的并發(fā)癥，有利于全身各器官的監(jiān)測與調(diào)控，有行于患者更快恢復(fù)。

4 確定性手術(shù)時機(jī)

手術(shù)時機(jī)取決于全身和局部的伴隨損傷恢復(fù)情況。臨床醫(yī)生怎樣把握疾病的關(guān)鍵點至關(guān)重要。一旦生理系統(tǒng)穩(wěn)定，就應(yīng)開始延遲的一期手術(shù)。王庚壯等[10]認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)傷患者多可見凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低體溫癥的致死三聯(lián)征。此時給予Ⅰ期確定性手術(shù)治療, 有可能對患者已經(jīng)受創(chuàng)的生理系統(tǒng)形成進(jìn)一步損傷,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部環(huán)境功能的紊亂。因此即便能夠完成手術(shù)治療，患者也可能因術(shù)后ARDS及MODS而死亡。對于脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷伴隨其他部位損傷的患者，應(yīng)采用損害控制理論，一期應(yīng)優(yōu)先處理引起殘疾的創(chuàng)傷和阻礙后續(xù)手術(shù)的損傷(包括脊柱骨折伴脊髓不完全損傷、連枷胸)。先仰臥位行胸廓重建、胸腔閉式引流術(shù)，長骨干骨折行暫時復(fù)位和固定。這樣有利于更換體位，既能防止骨折移位使損傷加重，又能防止俯臥位脊柱手術(shù)時胸部受壓導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷加重，確保充足的氧供，為脊柱手術(shù)創(chuàng)造條件。長骨干骨折最終固定需要等待患者渡過手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，只要條件允許，盡可能早地做限期的最終接骨手術(shù)(髓內(nèi)釘或接骨板固定)。本組患者依據(jù)損害控制外科理論分期治療脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，降低了病死率及致殘率，值得推廣。

總之，脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者，救治時首先應(yīng)搶救生命，其次是處理最危及生命的創(chuàng)傷，再次是處理引起殘疾的損傷，最后做限期的最終接骨手術(shù)。