基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系下失能老人居家照護(hù)服務(wù)方案的構(gòu)建

孫 銳 李惠玲 王 濯 眭文潔 丁 蔚 沈 燕 潘紅英

(蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

2016年發(fā)布的《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》報(bào)告顯示，截至2015年8月1日，全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口約4 063萬(wàn)，占老年人口總數(shù)的18.3%〔1〕。而絕大多數(shù)的失能老人希望居住在家里〔2〕，但伴隨著人口老齡化進(jìn)程中出現(xiàn)的家庭少子化、離散化及失能老人較為繁重的照護(hù)任務(wù)，家庭照護(hù)者也出現(xiàn)力不從心的問(wèn)題〔3〕，這說(shuō)明傳統(tǒng)的家庭照護(hù)在承擔(dān)照護(hù)失能老人時(shí)存在一定的壓力和困難，需要其他照護(hù)主體的支持。由國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也提出，要推動(dòng)居家老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展〔4〕，而目前我國(guó)居家照護(hù)的內(nèi)容缺乏針對(duì)性，大多停留在家政服務(wù)的層面〔5〕，難以滿足失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求。因此，本研究在蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推出的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了失能老人居家照護(hù)方案，主要是指由失能老人自主選擇照護(hù)項(xiàng)目，由專業(yè)的居家照護(hù)師上門為失能老人提供長(zhǎng)期的居家照護(hù)。通過(guò)該方案的實(shí)施，旨在滿足居家失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，提高其生活質(zhì)量，進(jìn)而也減輕家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 課題研究小組由6人組成，其中老年護(hù)理專家2名，護(hù)理管理專家1名，社區(qū)護(hù)士1名，護(hù)理學(xué)博士及碩士研究生各1名，小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集資料、老人訪談、編制專家咨詢表、進(jìn)行專家咨詢，并對(duì)專家意見進(jìn)行整理、修改及分析數(shù)據(jù)等。失能老人居家照護(hù)方案主要包括兩部分：第一部分為“失能老人居家照護(hù)的服務(wù)流程”，第二部分為“失能老人居家照護(hù)的具體內(nèi)容”，并就失能老人居家照護(hù)的具體內(nèi)容進(jìn)行了德爾菲專家咨詢，從而構(gòu)建完整的失能老人居家照護(hù)服務(wù)方案。失能老人居家照護(hù)服務(wù)流程：①老人提交長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估申請(qǐng)；②評(píng)估員對(duì)老人進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估，中、重度失能老人可以享受政府的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼；③失能老人進(jìn)行居家照護(hù)服務(wù)簽約；④由老人根據(jù)自身需求選擇居家照護(hù)的項(xiàng)目，制定照護(hù)服務(wù)計(jì)劃；⑤按照居家服務(wù)計(jì)劃，安排居家照護(hù)師；⑥按照居家服務(wù)計(jì)劃，居家照護(hù)師上門提供居家照護(hù)服務(wù)；⑦老人確認(rèn)服務(wù)，并對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2擬定專家咨詢問(wèn)卷 通過(guò)文獻(xiàn)回顧，走訪已開展居家照護(hù)服務(wù)的地區(qū)，并根據(jù)方便抽樣的原則，選取了蘇州地區(qū)部分居家失能老人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，在了解其照護(hù)需求的基礎(chǔ)上，篩選了失能老人居家照護(hù)服務(wù)方案中的服務(wù)內(nèi)容共18項(xiàng)，構(gòu)建了第一輪失能老人居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的專家咨詢問(wèn)卷。該問(wèn)卷主要包括3個(gè)部分，第一部分為卷首語(yǔ)，主要介紹了本研究的研究背景、目的、意義；第二部分為居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，共18項(xiàng)，包括居家照護(hù)基本項(xiàng)目的名稱、建議服務(wù)頻次、具體服務(wù)內(nèi)容及每個(gè)項(xiàng)目完成一次需要的工時(shí)，專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)分，并且可以提出增減及修改意見；第三部分為專家調(diào)查表，主要包括專家的一般個(gè)人信息表及專家自評(píng)表。

1.3選擇咨詢專家 本研究選擇了涉及居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、臨床老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理研究等多個(gè)領(lǐng)域的專家共13名，其中有來(lái)自北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等業(yè)內(nèi)的權(quán)威專家，在居家照護(hù)領(lǐng)域有著多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①自愿參與本研究，積極性高；②從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理或老年研究等相關(guān)方面的工作，且從業(yè)時(shí)間≥5年；③具有中級(jí)及以上職稱。

1.4專家函詢 通過(guò)發(fā)放紙質(zhì)版及電子郵件發(fā)放咨詢問(wèn)卷的方式進(jìn)行專家函詢，并告知專家本研究的目的、意義及該咨詢問(wèn)卷的填寫方法。第一輪專家咨詢中，專家需要對(duì)服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目中每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)判，根據(jù)Likert5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別為很不重要、不重要、一般、重要、很重要，依次賦值1～5分，并在每個(gè)指標(biāo)后設(shè)有專家意見欄，供專家提出意見和建議；此外，問(wèn)卷還設(shè)有指標(biāo)增加欄，供專家補(bǔ)充需要增加的指標(biāo)。在第一輪專家咨詢后對(duì)專家意見進(jìn)行整理，通過(guò)再次查閱相關(guān)文獻(xiàn)、研究小組專家討論后，對(duì)專家咨詢問(wèn)卷進(jìn)行修改，并進(jìn)行第二輪專家咨詢。

2 結(jié) 果

2.1專家的基本情況 13位專家的平均年齡為(54.6±11.6)歲，工作年限為(28.2±14.3)年。?？?位，本科8位，碩士2位，博士2位；中級(jí)職稱3位，副高及以上職稱10位。

2.2專家的積極性 第一輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷14份，回收13份，有效回收率為93%；第二輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷13份，回收13份，有效回收率為100%；其中，兩輪專家函詢中共有17位專家提出意見和建議。

2.3專家的權(quán)威性 第一輪專家咨詢的專家Cr為0.87，其中專家Ca與專家Cs分別為0.85和0.89；第二輪專家咨詢的Cr為0.90，其中Ca與Cs分別為0.91和0.89。兩輪專家咨詢的專家Cr均>0.8。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢的KendallW為0.182，經(jīng)過(guò)顯著性檢驗(yàn)，P值為0.001(χ2=44.961)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二輪專家咨詢的KendallW為0.267，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，其P值為0.00(χ2=58.938),差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究專家咨詢的專家協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果較為可信。

2.5專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢結(jié)果中，各項(xiàng)目的重要性賦值為4.46～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.15，均符合指標(biāo)的入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)咨詢過(guò)程中各專家提出的文字意見，經(jīng)查閱文獻(xiàn)和研究小組的集體討論后，在原有內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了2項(xiàng)新的服務(wù)項(xiàng)目，并對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整和修改。增加項(xiàng)目“協(xié)助鼻飼進(jìn)食”、“協(xié)助進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體鍛煉”。根據(jù)專家建議，原有“頭面部清潔、梳理”的具體內(nèi)容中增加“為男性護(hù)理對(duì)象剃胡須”，原有“溫水擦浴”的頻次由“1次/d”改為“夏天1次/d，冬天2次/w”；根據(jù)服務(wù)的具體內(nèi)容將項(xiàng)目名稱由“排泄護(hù)理”改為“協(xié)助如廁”，“床上使用便器”改為“排泄護(hù)理”；“人工取便術(shù)”的具體內(nèi)容中增加必要時(shí)幫助護(hù)理對(duì)象用手取出嵌頓在直腸內(nèi)的糞便。將服務(wù)項(xiàng)目中服務(wù)頻次定義為“必要時(shí)”的改為“按需”，提示護(hù)理對(duì)象按照自己的實(shí)際需求選擇服務(wù)項(xiàng)目。第二輪專家咨詢結(jié)果中，各指標(biāo)的重要性賦值為4.38～4.85，變異系數(shù)為0.08～0.18，均符合指標(biāo)的入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)第二輪咨詢過(guò)程中各專家提出的文字意見，并經(jīng)過(guò)本研究小組的統(tǒng)一討論，將“皮膚外用藥涂擦”改為“協(xié)助皮膚用藥”；在“排泄護(hù)理”的具體內(nèi)容中增加協(xié)助護(hù)理對(duì)象使用/更換紙尿褲等尿失禁用品；將“沐浴”改為“協(xié)助沐浴”，具體內(nèi)容在原來(lái)的為護(hù)理對(duì)象選擇適宜的沐浴方式的基礎(chǔ)上增加根據(jù)護(hù)理對(duì)象的自理能力及病情，在家人等人員的協(xié)助下幫助護(hù)理對(duì)象沐?。淮送?，將所有項(xiàng)目按照人體從上到下的順序進(jìn)行重新排序。失能老人居家照護(hù)體系指標(biāo)函詢結(jié)果見表1。

表1 失能老人居家照護(hù)體系指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討 論

3.1失能老人居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容專家咨詢的結(jié)果是可靠的 (1)專家的積極性。本研究中兩輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率均大于70%，說(shuō)明專家的積極性較高〔6〕，在兩輪專家咨詢中共有17位專家提出文字意見，充分體現(xiàn)了專家對(duì)本研究的支持與關(guān)注。(2)專家的代表性及結(jié)果的可靠性。對(duì)于德爾菲法的相關(guān)研究，專家的選擇對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)性有著非常重要的作用〔7〕；同時(shí)，預(yù)測(cè)結(jié)果的精確度與專家數(shù)量呈正比〔8〕。在本研究中，完成咨詢的13名專家來(lái)自不同的區(qū)域，工作領(lǐng)域分布在老年臨床護(hù)理、老年護(hù)理研究、社區(qū)護(hù)理以及居家照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者，對(duì)于老年醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)老年人的照護(hù)有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。兩輪專家咨詢的專家Cr分別為0.87和0.90，有研究表明，在德爾菲專家咨詢中，專家的Cr大于0.70即表明有較好的可信度〔9〕，因此，本研究中專家Cr較高，說(shuō)明專家的代表性較好，也進(jìn)一步保證了咨詢結(jié)果的可靠性。

3.2構(gòu)建失能老人居家照護(hù)方案是必要的 有研究數(shù)據(jù)顯示，目前87.49%的失能老人與家人居住在一起〔3〕，并且失能老人在洗澡、穿衣、如廁等基本生活上存在巨大的照護(hù)需求，但其照護(hù)滿足感較低〔10〕。分析原因，目前失能老人最核心的照護(hù)者來(lái)源于其家庭內(nèi)部，照護(hù)者的能力參差不齊，缺乏相關(guān)知識(shí)及技術(shù)的指導(dǎo)，照護(hù)能力不高〔11〕；其次，針對(duì)失能老人的居家照護(hù)供給量少，服務(wù)內(nèi)容單一，大多偏向于家政類服務(wù)〔5〕，無(wú)法滿足失能老人的照護(hù)需求。因此，本研究基于蘇州市政府長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推出，構(gòu)建了針對(duì)失能老人的居家照護(hù)服務(wù)方案，失能老人從20項(xiàng)照護(hù)項(xiàng)目中選擇符合自身需求的照護(hù)內(nèi)容，旨在完善失能老人居家照護(hù)體系的外部支持系統(tǒng)，減輕家庭內(nèi)部的照護(hù)負(fù)擔(dān)；同時(shí)基于居家照護(hù)體系的構(gòu)建，培養(yǎng)一批專業(yè)的居家照護(hù)師，考核合格后才可從事該方面的工作，全面提高居家照護(hù)的質(zhì)與量，滿足失能老人的照護(hù)需求。

3.3本研究所構(gòu)建的居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目失能老人的照護(hù)需求相匹配 在本研究初期對(duì)居家失能老人的半結(jié)構(gòu)式訪談中了解到，老人對(duì)基本生活照料的需求較高，如協(xié)助沐浴、如廁、進(jìn)食等，這與孫金明〔10〕的研究結(jié)果一致。因此，結(jié)合專家意見及失能老人本身與照護(hù)者的需求，在居家照護(hù)體系的構(gòu)建中，有13個(gè)項(xiàng)目涉及失能老人的基本生活照料。這13項(xiàng)基本生活照料項(xiàng)目不僅需要照護(hù)者細(xì)心、有耐心，還需要其掌握一些關(guān)鍵的知識(shí)與能力，如借助器具移動(dòng)，要求照護(hù)者能夠安全使用輪椅、掌握人員搬運(yùn)的一些安全原則等，再如協(xié)助沐浴，有研究表明，洗澡已經(jīng)成為老人面臨的一個(gè)突出難題，尤其是有慢性病的老人〔12〕,對(duì)于失能老人而言，洗澡更是突出的問(wèn)題，除了洗澡本身，照護(hù)師還應(yīng)關(guān)注洗澡過(guò)程中老年人的安全問(wèn)題，如防止跌倒、觀察洗澡中更可能會(huì)出現(xiàn)的生命體征的變化等，這些都需要專業(yè)的培訓(xùn)。此外，還包括6項(xiàng)專業(yè)的護(hù)理照護(hù)內(nèi)容，如針對(duì)有鼻胃管老人增加的協(xié)助鼻飼進(jìn)食、翻身叩背排痰、會(huì)陰護(hù)理、人工取便術(shù)等，這些項(xiàng)目需要專業(yè)的護(hù)士對(duì)照護(hù)員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，且考核合格后才能從業(yè)。針對(duì)失能老人的生理特點(diǎn)，增加了協(xié)助失能老人進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體鍛煉項(xiàng)目，幫助老人進(jìn)行肢體的康復(fù)，防止關(guān)節(jié)及肢體功能的萎縮退化。

本研究通過(guò)兩輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了失能老人居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，在構(gòu)建該方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)失能老人居家照護(hù)的流程，將對(duì)居家照護(hù)師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，根據(jù)失能老人個(gè)體化的照護(hù)計(jì)劃，由考核合格的居家照護(hù)師上門為失能老人提供其需要的照護(hù)內(nèi)容，通過(guò)外部支持系統(tǒng)滿足失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，提高其生活質(zhì)量。本研究采用的是德爾菲專家咨詢法，研究的結(jié)果不可避免會(huì)受到專家主觀因素的影響；下一步，研究小組將把該體系推行實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中會(huì)繼續(xù)跟蹤該方案的使用情況，不斷修改和完善該體系的內(nèi)容，彌補(bǔ)前期研究的不足。