度洛西汀與文拉法辛治療老年抑郁癥的療效及對(duì)血清腦源性神經(jīng)生長因子、5-羥色胺、去甲腎上腺素的影響

李 季 楊 靖 劉安昌

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)藥學(xué)部，山東 青島 266000)

有報(bào)道〔1〕顯示60歲以上的老年人抑郁癥患病率高達(dá)7%～10%，并且逐年增加，近10年檢出率增加約20%。該病嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，因此醫(yī)學(xué)工作者不斷探索該病的治療方案。去甲腎上腺素(NE)及 5-羥色胺(HT) 重復(fù)攝取藥物(SNRIs)是治療老年抑郁癥的常用藥物，以度洛西汀和文拉法辛為代表藥物，但對(duì)二者療效的認(rèn)識(shí)存在異議〔2〕。本研究觀察這兩種藥物治療老年抑郁癥患者的臨床療效及對(duì)血清腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)、5-TH、NE的影響，為臨床更合理選擇藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2015年6月至2017年5月齊魯醫(yī)院救治的老年抑郁癥患者107例，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組55例，男24例，女31例；年齡60～77〔平均(68.21±5.74)〕歲；體重指數(shù)(BMI)(21.23±1.45)kg/m2；病程3～52〔平均(16.73±5.35)〕個(gè)月；依據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)判斷病情程度〔3〕：輕度17例，中度25例，重度13例。對(duì)照組52例，男25例，女27例；年齡60～79〔平均(68.05±6.37)〕歲；BMI(21.14±1.52)kg/m2；病程3～50〔平均(16.63±5.68)〕個(gè)月；病情程度：輕度15例，中度26例，重度11例。兩組性別、年齡、BMI及病程、病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②簽署知情同意書。

1.1.2排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；②器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；③嚴(yán)重癡呆、智力障礙及意識(shí)障礙者；④存在自殺傾向者；⑤青光眼、前列腺肥大及藥物、酒精依賴者；⑥臨床資料不全，未按醫(yī)囑治療者。

1.2治療方法 所有病例開始治療前停服其他抗抑郁藥物，并給予為期1 w的藥物清洗期；之后均給予心理輔導(dǎo)干預(yù)等常規(guī)干預(yù)。對(duì)照組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予文拉法辛(生產(chǎn)商：上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103248)，用法：初始計(jì)量75 mg/d，依據(jù)病情調(diào)整，最大不超過140 mg/d，1次/d早晨頓服。觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予度洛西汀(生產(chǎn)商：上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20061263)，用法：初始計(jì)量30 mg/d，依據(jù)病情調(diào)整，最大不超過60 mg/d，1次/d，早晨頓服。均連續(xù)治療8 w。治療期間不用其他抗抑郁藥物，由護(hù)士督促定時(shí)、定量服藥。

1.3觀察指標(biāo) ①HAMD；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清BDNF、5-TH、NS，試劑盒均產(chǎn)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；③不良反應(yīng)：采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)估。第①、②項(xiàng)指標(biāo)治療前及治療2、4、8 w各評(píng)估或檢測1次；第③項(xiàng)指標(biāo)治療2、4、8 w各評(píng)估1次。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 按參考文獻(xiàn)〔3〕標(biāo)準(zhǔn)制定，以HAMD減分情況評(píng)定，痊愈：減分率≥75%；顯效：50%≤減分率<75%；有效：25%≤減分率<50%；無效：減分率<25%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組痊愈20例，顯效16例，有效17例，無效2例，總有效率為96.36%；對(duì)照組痊愈13例，顯效17例，有效13例，無效9例，總有效率為82.69%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.036，P<0.05)。

2.2兩組HAMD評(píng)分比較 治療后兩組HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著時(shí)間的延長逐漸下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD水平比較分)

2.3兩組血清BDNF、5-TH、NE水平比較 治療后，兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血清BDNF、5-TH、NE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組血清BDNF、5-TH、NE水平隨治療時(shí)間延長逐漸升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清BDNF、5-TH、NE水平比較

2.4不良反應(yīng)比較 對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)12例，分別為胃腸道反應(yīng)3例、頭暈2例、出汗2例、肢體震顫1例、乏力2例，嗜睡2例，TESS評(píng)分為(3.13±1.21)分。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)10例，分別為胃腸道反應(yīng)3例、頭暈1例、出汗1例、肢體震顫1例、乏力2例，失眠1例，心動(dòng)過速1例，TESS評(píng)分為(3.01±1.14)分。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及TESS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

抑郁癥的發(fā)生與生物學(xué)、遺傳、精神壓力等多種因素有關(guān)，越來越多的證據(jù)顯示其為多種因素共同作用的結(jié)果〔4〕，但其發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明。單胺遞質(zhì)失調(diào)學(xué)說是目前指導(dǎo)臨床治療的主要理論〔5〕，該理論認(rèn)為中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、多巴胺(DA)表達(dá)水平及受體功能降低與抑郁癥的發(fā)生關(guān)系密切。近年來神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說逐漸興起，該理論認(rèn)為情緒異常是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)性異常所致〔6〕，故而調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)正常也具有抗抑郁作用〔7〕。BDNF是研究較為透徹的神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要在神經(jīng)元合成，后經(jīng)順序性軸漿輸送至軸突末梢而發(fā)揮生物效應(yīng)〔8〕；同時(shí)其也可由靶細(xì)胞合成分泌而起到營養(yǎng)、保護(hù)及修復(fù)神經(jīng)元的作用，一定水平的BDNF表達(dá)被認(rèn)為是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)正常穩(wěn)定的表現(xiàn)。研究〔9〕顯示血中BDNF表達(dá)水平與抑郁癥病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而改善情況與療效呈正相關(guān)。

目前指導(dǎo)臨床治療抑郁癥的主要是單胺遞質(zhì)失調(diào)學(xué)說〔5〕，在此理論指導(dǎo)下應(yīng)用5-HT再提取藥物(SSIR)取得了良好的效果，但該類藥物靶點(diǎn)相對(duì)單一限制了臨床療效，且諸如曲舍林等存在損害認(rèn)識(shí)功能等不良反應(yīng)〔10〕。越來越多的醫(yī)者傾向應(yīng)用SNRIs，該類藥物對(duì)5-HT、NE兩種神經(jīng)遞質(zhì)濃度具有調(diào)節(jié)作用，臨床療效較SSIR有明顯提升，且不良反應(yīng)更輕，臨床應(yīng)用越來越多〔11,12〕，但對(duì)其中兩種代表性藥物度洛西汀和文拉法辛療效的爭論一直沒有停止。費(fèi)錦鋒等〔13〕的研究顯示這兩種藥物的療效相仿。姜芳等〔14〕認(rèn)為度洛西汀抗抑郁作用更強(qiáng)。也有人認(rèn)為文拉法辛似乎更具優(yōu)勢，不同的爭論有助于加深對(duì)這兩種藥物的全面認(rèn)識(shí)，更好地服務(wù)于臨床。現(xiàn)階段尚缺乏主要針對(duì)BDNF調(diào)節(jié)的藥物，但各類抗抑郁藥物給藥后能通過不同途徑影響該因子的表達(dá)。例如：地塞米松可翻轉(zhuǎn)皮質(zhì)醇介導(dǎo)的BDNF表達(dá)抑制〔15〕；5-TH的生物效應(yīng)由BDNF介導(dǎo)，二者具有協(xié)同作用，而SSIR等增加5-HT活性的藥物可提高BDNF的表達(dá)〔16〕。此外，NE選擇性重?cái)z取抑制劑、非典型性抗抑郁藥物也有提高BDNF表達(dá)的作用。本文在比較度洛西汀和文拉法辛這兩種藥物臨床療效的同時(shí)，觀察他們對(duì)血清BDNF、5-TH、NE影響的差異，有助于更深層次了解兩者的不同之處。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效及HAMD改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示度洛西汀抗抑郁作用優(yōu)于文拉法辛，支持姜芳等〔14〕的論點(diǎn)；度洛西汀能更有力地調(diào)節(jié)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)，優(yōu)于文拉法辛，這應(yīng)該是觀察組療效更好的重要機(jī)制。此外，本研究還觀察了兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果未表現(xiàn)出明顯差異，與相關(guān)研究〔17〕結(jié)論認(rèn)為度洛西汀不良反應(yīng)更小并不一致，但也可能因樣本例數(shù)較少的因素，需要繼續(xù)研究。