保肛術(shù)與腹會陰聯(lián)合直腸癌根治造瘺術(shù)治療老年低位直腸癌的效果及對生活質(zhì)量的影響比較

宋建寧 王 佾 李鐵軍 羅玉政 杜俊義 郭 偉

(重慶市第九人民醫(yī)院普外科,重慶 400700)

老年低位直腸癌患者并發(fā)癥較多，預(yù)期壽命較短；而傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合直腸癌根治造瘺術(shù)(Miles)為了完全清理低位直腸癌病灶，清掃范圍較大，常累及肛門括約肌，影響患者預(yù)后。另外，老年直腸癌患者需要永久性腹壁結(jié)腸造口，因此最大程度保留肛門括約肌、維持肛門正常功能是老年低位直腸癌患者的主要需求〔1〕。相關(guān)研究表明，低位直腸癌病灶下緣的安全距離需要保持在5 cm以上，同時肛管長約3 cm最佳〔2〕。Miles術(shù)是手術(shù)治療8 cm以內(nèi)低位直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔3〕。在Miles術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)手術(shù)方式，清掃病灶的同時最大程度保留肛門的保肛術(shù)已成為臨床應(yīng)用的主要手術(shù)方式〔4〕。目前，如何控制根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討保肛術(shù)與Miles術(shù)治療老年低位直腸癌的療效及對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市第九人民醫(yī)院2014年3月至2015年1月收治的老年低位直腸癌患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為低位直腸癌；(2)臨床病歷資料完整；(3)患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肛門手術(shù)史或放、化療史的患者；(2)有外傷史或肛門失禁、狹窄患者；(3)失訪或無法配合隨訪者；(4)存在淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者；(5)意識不清，無行為能力的患者；(6)精神系統(tǒng)疾病的患者。按照亂數(shù)表法分為觀察組與對照組各25例。觀察組男14例，女11例，年齡60～79歲，平均(71.51±3.75)歲；腫瘤至肛緣距離3～8 cm，平均(5.54±1.32)cm；分化程度：高分化11例，中分化9例，低分化5例；Dukes分期：A期13例，B期8例，C期4例；病理類型：乳頭狀癌9例，管狀腺癌10例，黏液腺癌6例。對照組男16例，女9例，年齡61～78歲，平均(72.39±4.36)歲；腫瘤至肛緣距離3～7 cm，平均(5.63±1.39)cm；分化程度：高分化10例，中分化8例，低分化7例；Dukes分期：A期10例，B期10例，C期5例；病理類型：乳頭狀癌8例，管狀腺癌9例，黏液腺癌8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合該院倫理委員會制定的相關(guān)規(guī)定，并已獲得委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組術(shù)前均給予相關(guān)常規(guī)檢查，使用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂，行全身復(fù)合麻醉；由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，輔材為一次性使用。觀察組給予保肛術(shù)治療，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉后待肛門括約肌完全松弛狀態(tài)時，以電刀取肛旁切口，鈍性分離軟組織，探及腸系膜下血腫，行高位結(jié)扎。結(jié)扎后使用血管鉗鈍性分離后間隙，嚴(yán)格遵照無瘤操作原則、TME原則，兩邊擴(kuò)散分離組織并向前進(jìn)行分離；手術(shù)過程中，注意保護(hù)輸尿管及生殖神經(jīng)，避免誤傷；主刀醫(yī)師對腫瘤病灶進(jìn)行清除的過程中，必要時行盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)清掃。直腸系膜至遠(yuǎn)端時生理解剖形態(tài)逐漸變細(xì)，最終與盆底肌、肛管外括約肌組成肌管平面，術(shù)中在瘤體下緣1.5～2.0 cm處使用閉合切割器進(jìn)行直腸腸管的切斷分離操作，術(shù)中荷包鉗鉗夾于直腸近端距腫瘤病灶5 cm以遠(yuǎn)部，切除分離腫瘤。待確認(rèn)腫瘤及淋巴結(jié)清掃完全后，以吻合器蘑菇頭置入保留的直腸管內(nèi)，沖洗遠(yuǎn)端直腸，使直腸后壁/肛管與結(jié)腸端端吻合。對照組行Miles術(shù)，術(shù)中將腫瘤病灶部位游離約4 cm，取左下腹部造瘺口，行殘端吻合。兩組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染等對癥治療。為消除局部感染，患者5 d內(nèi)需進(jìn)行高錳酸鉀坐浴。同時進(jìn)行擴(kuò)肛處理，盡早排出腸腔內(nèi)氣體及積液。術(shù)后根據(jù)病理分期決定是否進(jìn)行放化療。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)正常排便時間、術(shù)后排氣時間、住院時間)。(2)采用自制評分量表評價術(shù)后生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評分量表包括抑郁、食欲、焦慮、睡眠質(zhì)量、排便、日常生活、家屬理解、疾病、疲乏、治療態(tài)度等10個項目，每個項目5分，總分50分，0～5分為差，6～20分為中，21～38分為良，39～50分為優(yōu)，得分越高表明生活質(zhì)量越高。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)÷病例總數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括造瘺口狹窄/壞死、術(shù)后切口出血、性功能障礙。(4)隨訪1年，通過電話或門診復(fù)查等方式統(tǒng)計兩組盆腔復(fù)發(fā)率、吻合口復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組術(shù)后恢復(fù)正常排便時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組生活質(zhì)量比較 觀察組生活質(zhì)量優(yōu)良率〔22例(88.00%)，優(yōu)8例，良14例，中3例，差0例〕明顯高于對照組〔17例(68.00%)，優(yōu)4例，良13例，中8例，差0例；χ2=9.265,P=0.002〕

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生造瘺口狹窄/壞死2例，術(shù)后切口出血1例，性功能障礙2例；對照組術(shù)后發(fā)生造瘺口狹窄/壞死2例，術(shù)后切口出血3例，性功能障礙4例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(5/25)，明顯低于對照組的36.00%(9/25；χ2=2.960，P=0.037)。

2.4兩組復(fù)發(fā)率與生存率比較 觀察組盆腔復(fù)發(fā)率〔1例(4.00%)〕、吻合口復(fù)發(fā)率(0例)低于對照組〔5例(20.00%)，4例(16.00%)〕，而1年生存率〔23例(92.00%)〕高于對照組〔17例(68.00%)〕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上治療老年低位直腸癌的方式以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的Miles術(shù)是近半個世紀(jì)以來治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔5,6〕。Miles術(shù)雖然可以挽救患者生命，但其造瘺口給術(shù)后的生活帶來較多不便，導(dǎo)致患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯下降〔7,8〕。隨著人們對醫(yī)療技術(shù)要求的不斷提高，在治療患者病癥的同時改善生存質(zhì)量是近年來不斷探索的熱點(diǎn)。臨床上直腸癌患者行手術(shù)治療時，是否保留肛門主要取決于腫瘤病灶與肛緣的距離〔9〕。Miles術(shù)首要考慮因素仍舊限制于腫瘤病灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)知，臨床上能夠保留患者肛門括約肌，對于患者術(shù)后的生存質(zhì)量極為重要，也是進(jìn)一步保存肛門功能的重要條件〔10〕。直腸癌患者腫瘤病灶發(fā)生在腹膜反折平面以上，遠(yuǎn)端擴(kuò)散較少，即使發(fā)生于晚期腫瘤患者，直腸癌病灶也僅僅向下逆行擴(kuò)散2 cm以內(nèi)〔11〕。腫瘤病灶的發(fā)生、擴(kuò)散的特點(diǎn)為保留肛門提供一定的理論依據(jù)，保留盆腔神經(jīng)是直腸癌根治術(shù)的必要遵循原則〔12〕。雙吻合器技術(shù)為臨床手術(shù)中直腸吻合術(shù)提供了有效途徑，本次研究中觀察組的術(shù)式操作中保留了肛門括約肌，術(shù)中在瘤體下緣1.5～2.0 cm處行直腸腸管的切斷分離操作，充分把握了腫瘤發(fā)生處于腹膜反折平面以下的特點(diǎn)，在術(shù)中合理區(qū)分術(shù)區(qū)直腸，故進(jìn)一步在直腸近端距腫瘤病灶5 cm以遠(yuǎn)部切除腫瘤，完好地保留了肛周肌肉，保留肛門括約肌的功能有助于患者術(shù)后的康復(fù)。本次研究觀察組使用的保肛術(shù)，操作過程中遵循了盆腔自主神經(jīng)手術(shù)的手術(shù)規(guī)范，最大程度保留老年患者術(shù)后排尿功能及性功能，有利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)，縮短住院時間。低位直腸癌保肛術(shù)安全可靠，主要因?yàn)楸８匦g(shù)保留了一定的盆腔自主神經(jīng)及肛門括約肌，有利于術(shù)后肛門及鞍區(qū)功能的恢復(fù)。觀察組術(shù)后的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，與李世擁等〔13〕研究結(jié)論相符。 復(fù)發(fā)率和生存率是癌癥患者治療有效性及安全性評價的重要觀察指標(biāo)，通過對患者進(jìn)行1年的隨訪觀察，結(jié)果顯示低位直腸癌保肛術(shù)一定程度上可以改善老年患者術(shù)后預(yù)后，有利于術(shù)后康復(fù)，提高老年患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

綜上，保肛術(shù)治療老年低位直腸癌的療效優(yōu)于Miles術(shù)，患者圍術(shù)期情況更好，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快，能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及改善預(yù)后。