腹腔鏡大子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)的比較

王軼群 應(yīng)小燕

(江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦科，鎮(zhèn)江 212001)

腹腔鏡子宮切除術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，住院時間短，并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)在美觀及術(shù)后生活質(zhì)量上更有優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。目前，流行的術(shù)式為腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)[2]。此2種術(shù)式在實施大子宮切除時由于空間狹小，術(shù)野欠佳等原因，手術(shù)難度增加。本文回顧性比較我院2012年1月～2016年12月120例大子宮切除術(shù)分別采用TLH或LAVH的臨床資料，探討2種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例，年齡36～58歲。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過多合并貧血36例，尿頻等壓迫癥狀12例，重度痛經(jīng)31例，月經(jīng)量過多合并重度痛經(jīng)41例。經(jīng)術(shù)前檢查確診為子宮肌瘤或子宮腺肌癥等婦科良性疾病，需行全子宮切除術(shù)。手術(shù)由不同的手術(shù)醫(yī)生完成，手術(shù)方式由術(shù)者根據(jù)自己的經(jīng)驗決定，60例全腹腔鏡手術(shù)(TLH組)，60例輔助陰式手術(shù)(LAVH組)。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)量多合并貧血，有壓迫癥狀，痛經(jīng)進行性加重，術(shù)前行宮頸HPV、TCT檢查，排除宮頸病變；術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查及婦科查體，子宮大小≥孕12周[3]，術(shù)后子宮稱重>280 g[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)、外科合并癥，病情不穩(wěn)定。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備，清潔陰道，術(shù)前12 h口服電解質(zhì)散排空腸道，護士輔助灌腸。術(shù)前半小時靜滴抗生素預(yù)防感染治療。年齡>60歲的患者術(shù)前需要穿好彈力襪，需要行心肺功能檢查。TLH組2例術(shù)前有輕度壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，不納入新發(fā)SUI的統(tǒng)計范圍之內(nèi)，術(shù)前未行尿動力學(xué)檢查。

TLH：全麻。常規(guī)鋪巾消毒，上杯式舉宮器。trocar臍部穿刺進腹，CO2氣體充入腹腔，氣腹壓力12～15 mm Hg。腹部膨隆后，置入腹腔鏡鏡頭。暴露子宮附件，血管閉合器靠近子宮緣依次電凝、切斷右側(cè)卵巢固有韌帶、右側(cè)子宮圓韌帶、闊韌帶，同法處理對側(cè)。血管閉合器打開膀胱子宮反折腹膜，向下推開膀胱達舉宮杯下方，鈍、銳性分離宮旁組織暴露子宮血管，于子宮峽部水平緊貼子宮側(cè)壁用血管閉合器電凝、切斷右側(cè)子宮動靜脈，同法處理對側(cè)子宮動靜脈。雙極電凝依次電凝、切斷子宮主、骶韌帶，雙極電針沿舉宮杯緣環(huán)形切斷穹隆。經(jīng)陰道將子宮體切碎取出，合理使用陰道拉鉤。腹腔鏡下用1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。生理鹽水沖洗盆腔，檢查盆腔內(nèi)有無出血點，如無誤則拔除trocar，縫合trocar切口，標(biāo)本送病理科檢查。

LAVH：前期準(zhǔn)備同TLH。血管閉合器將輸卵管峽部、圓韌帶和卵巢固有韌帶切斷、電凝，將闊韌帶前后葉分離，將子宮靜脈、動脈完全顯露出來，將膀胱子宮反折腹膜剪開，向下鈍性推膀胱。轉(zhuǎn)至陰式手術(shù)，取下舉宮器，放置陰道拉鉤，牽拉宮頸，于宮頸膀胱溝水平環(huán)繞宮頸注入1:200 000腎上腺素生理鹽水溶液，并于該水平環(huán)形切開黏膜層、黏膜下層，直達宮頸筋膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，庫克鉗鉗夾右側(cè)膀胱宮頸韌帶、主韌帶及宮骶韌帶，電刀剪斷，7號絲線縫扎殘端，并加固，同法處理對側(cè)。打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜。庫克鉗鉗夾右側(cè)子宮動、靜脈，電刀剪斷，縫扎斷端并加固，同法處理對側(cè)。將子宮切碎后取出，1號可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜及陰道斷端黏膜。腹腔鏡下檢查盆腔，生理鹽水沖洗，檢查無明顯出血點后縫合小切口[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切口開始到縫合皮膚切口結(jié)束)、子宮重量(術(shù)后子宮稱重)、術(shù)中出血量(按照1 ml=1 g血換算，出血量=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶總量-沖洗量)、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

TLH組3例中轉(zhuǎn)開腹：3例均為盆腔內(nèi)存在重度粘連，粘連分解困難，術(shù)中出血量大，超過500 ml；LAVH組無中轉(zhuǎn)開腹。LAVH組手術(shù)時間明顯短于TLH組(P<0.05)，2組子宮重量、術(shù)中出血量等無明顯差異(P>0.05)，見表2。2組術(shù)中各1例膀胱損傷，修補處理。

2.2 術(shù)后情況

TLH組術(shù)后24 h疼痛VAS評分明顯低于LAVH組(P<0.05)，2組術(shù)后排氣時間無明顯差異(P>0.05)。TLH組術(shù)后并發(fā)癥9例，發(fā)生率15.0%(9/60)，均為術(shù)后發(fā)熱。LAVH組術(shù)后并發(fā)癥8例，發(fā)生率12.9%(8/60)，其中7例術(shù)后發(fā)熱，檢查感染指標(biāo)后對癥處理，體溫恢復(fù)正常；1例術(shù)后下肢靜脈血栓，經(jīng)低分子肝素等抗凝治療后好轉(zhuǎn)，排除婦科情況后血管外科進一步診治。見表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗

2.3 隨訪

術(shù)后6個月開始電話隨訪。TLH組12例失訪，48例隨訪6～12個月，平均6.5月，術(shù)前臨床癥狀全部消失，7例(14.6%)新發(fā)SUI。LAVH組15例失訪，45例隨訪6～12個月，平均6.6月，術(shù)前臨床癥狀全部消失，4例(8.9%)新發(fā)SUI。2組術(shù)后新發(fā)SUI發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.279，P=0.597)，建議后期盆底康復(fù)治療。

3 討論

3.1 手術(shù)疼痛差異的原因

術(shù)后疼痛程度往往與術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒拥臅r間以及患者滿意程度密切相關(guān)。TLH組術(shù)后24 h疼痛VAS評分明顯低于LAVH組(t=-3.216,P=0.002)，原因如下：首先，在LAVH術(shù)中需要向下經(jīng)陰道牽拉子宮體；其次，TLH術(shù)中我們使用LigaSure電凝及切除組織，在LAVH的陰式部分，參照陰式全子宮切除術(shù)，我們使用庫克鉗、剪刀以及殘端縫扎[6]。

3.2 盆腔粘連對切除子宮的影響

剖宮產(chǎn)以及既往手術(shù)可導(dǎo)致子宮下段，膀胱和腹壁之間的粘連，增加子宮切除術(shù)中膀胱損傷的風(fēng)險。TLH組和LAVH組各有1例膀胱損傷，患者無盆腔手術(shù)史，但因子宮與膀胱的粘連，在分離粘連過程中發(fā)生膀胱損傷，術(shù)中自尿道注入美藍(lán)液體，腹腔鏡下見膀胱破口處有美藍(lán)液體流出，立即行修補術(shù)，術(shù)后放置尿管1周，術(shù)后患者未主訴相關(guān)異常癥狀。盆腔粘連可增加膀胱損傷的風(fēng)險，術(shù)者仍需要提高手術(shù)技巧，辨清解剖，在行粘連分解時避免發(fā)生損傷。

3.3 術(shù)后感染的原因分析

術(shù)后感染與多因素有關(guān)，如患者合并糖尿病、細(xì)菌性陰道病、吸煙、甾體藥物的長期使用，術(shù)前住院時間長，手術(shù)時間長，術(shù)后導(dǎo)尿管的放置等。本研究中糖尿病患者術(shù)前均監(jiān)測及控制血糖[7]，吸煙患者禁煙1個月[8]。術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮、陰道擦洗、術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素[9～11]。發(fā)熱是人體對內(nèi)源性和外源性熱原質(zhì)的反應(yīng)，在手術(shù)中釋放的內(nèi)熱原，可以刺激前列腺素的釋放，促進人體的體溫調(diào)節(jié)，外源性的熱原質(zhì)往往來源于微生物或者其副產(chǎn)品，是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱的重要原因之一[11]。2組共16例術(shù)后發(fā)熱，對癥處理后體溫正常。我們對發(fā)熱患者監(jiān)測血象等感染指標(biāo)，必要時行相關(guān)微生物培養(yǎng)等檢查，方便對癥治療。

3.4 子宮切除術(shù)對尿失禁風(fēng)險的影響

2組均有患者出現(xiàn)新發(fā)SUI癥狀。子宮切除為盆底功能障礙性疾病的高危因素之一。本研究2組患者術(shù)后新發(fā)SUI發(fā)病率較低，可能與患者平均年齡<50歲有關(guān)，肌電值低于正常值30 μV的患者應(yīng)繼續(xù)隨訪，并指導(dǎo)患者行Kegel運動，術(shù)后3個月復(fù)查盆底表面肌電評估，必要時行盆底康復(fù)治療。Heydari等[12，13]認(rèn)為SUI與全子宮切除術(shù)有關(guān)。Bohin等[14]報道BMI>30.0，有陰道分娩史患者，有較高的尿失禁幾率。另一方面，大子宮患者中，尿失禁的緩解率較高，可能因為子宮被切除后膀胱的壓力解除。

全子宮切除術(shù)與尿失禁的關(guān)系目前尚不明確。全子宮切除術(shù)可能導(dǎo)致盆腔神經(jīng)損傷，潛在增加急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或盆腔支撐結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險，干擾尿道括約肌機制或尿道/膀胱頸神經(jīng)支配和支撐，從而增加SUI的風(fēng)險。子宮切除術(shù)對尿失禁風(fēng)險的影響一直是爭議的話題。

3.5 大子宮切除術(shù)的難點和技術(shù)體會

無論是TLH還是LAVH，通過CO2氣體形成氣腹，可獲得滿意的手術(shù)操作空間，盡管如此，處理大子宮仍有許多困難，大子宮切除時有許多關(guān)鍵步驟。①trocar穿刺點比常規(guī)穿刺點向患者頭部移動，以避免穿刺器刺入大子宮，同時可以提供滿意的手術(shù)視野[15]。其余穿刺點相應(yīng)上移，使腹腔鏡鏡頭、手術(shù)操作孔與子宮體操作部位之間維持最佳的視野和操作距離，增加操作的有效空間；如果下腹部穿刺點仍選擇麥?zhǔn)宵c附近，手術(shù)器械通常被巨大的子宮體遮擋，無法工作。②術(shù)中選擇旋切法或肌瘤剝除法，將宮體縮小，可提供更好的手術(shù)視野，也利于經(jīng)陰道將宮體取出。

本研究顯示TLH和LAVH均為切除大子宮安全有效的方法[16，17]。TLH術(shù)后24 h疼痛程度較LAVH輕(t=-3.216,P=0.002)，LAVH組手術(shù)時間較TLH組短(t=3.694,P=0.000)。腹腔鏡下大子宮切除成功的關(guān)鍵和術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。2組平均時間均>120 min，故仍需熟練掌握各種能量器械的使用，掌握手術(shù)技巧，提高熟練程度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。