2型糖尿病圍手術(shù)期血糖控制方法的選擇

丁何賢 王 慧 童曉茹

襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）手術(shù)麻醉科，湖北襄陽 441021

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有40%～50%的糖尿病患者在一生中需要接受外科手術(shù)治療[1]，而糖尿病患者外科手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍，應(yīng)激因素變化所致糖代謝紊亂還導(dǎo)致傷口愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生。因此，嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖水平，是圍術(shù)期需要注重的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[2]。目前，多次皮下注射胰島素（MSII）、胰島素泵（CSII）等控制患者圍手術(shù)期血糖方法均廣泛應(yīng)用[3-4]，但關(guān)于兩種方法孰優(yōu)孰劣缺乏系統(tǒng)性研究。本文即比較MSII、CSII的效果與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院2015年3月—2017年3月106例擬行外科手術(shù)的2型糖尿病患者為研究對象，開展前瞻性對照分析?；颊呔鲜澜缧l(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除其他類型糖尿病（1型糖尿病、妊娠期糖尿?。┱?，以及合并皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等其他影響糖代謝的疾病者。經(jīng)患者知情同意后，隨機(jī)入MSII組、CSII組。

MSII組術(shù)前使用一次性無菌胰島素注射器（美國BD公司），將每日所需胰島素總量分三餐前（短效胰島素）、睡前（中效胰島素）注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素總量，空腹血糖調(diào)節(jié)至7.25～8.34 mmol/L即可擇期開展手術(shù)。術(shù)中停用胰島素，初始補(bǔ)液按照葡萄糖（g）、胰島素（U）4：1配比，術(shù)中測指尖血糖并將患者血糖控制在6.0～10.0 mmol/L范圍內(nèi)[6]。術(shù)后需禁食者，給予靜脈補(bǔ)液加短效胰島素控制血糖；術(shù)后正常進(jìn)食者，繼續(xù)術(shù)前血糖控制方案。

CSII組術(shù)前使用靈動型胰島素泵（德國Roche公司），根據(jù)患者血糖水平設(shè)置起始全日量[7]，以其中50%作為基礎(chǔ)量，根據(jù)胰島素泵全天劑量分配表決定每小時胰島素輸注量；其余50%作為餐前大劑量，分別于三餐前給藥，空腹血糖調(diào)節(jié)至7.25～8.34 mmol/L即可擇期開展手術(shù)。術(shù)中給予基礎(chǔ)量胰島素泵入，補(bǔ)液方案、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后血糖控制方案同MSII組，切口愈合后改為口服降糖藥物或MSII治療。

1.2 觀察指標(biāo)分析

低血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)血糖＜3.9 mmol/L[8]。記錄治療前、治療24 h后、治療48 h后空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前血糖變化，對比其血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素總用量，并對其并發(fā)癥發(fā)生情況（低血糖、術(shù)后感染）、恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

SPSS 22.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、麻醉方式等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1為兩組患者治療24 h后、治療48 h后各時點(diǎn)血糖水平均較治療前下降，CSII組治療24 h后、治療48 h后空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h及睡前血糖水平低于MSII組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

MSII組血糖達(dá)標(biāo)時間（4.15±0.38）d、胰島素總用量（44.31±4.25）U 高于 CSII組的（2.99±0.47）d、（38.96±3.34）U，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

MSII組與CSII組低血糖發(fā)生率7.55%vs3.77%，術(shù)后感染率13.21%vs11.32%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MSII組切口愈合時間（8.23±1.55）d、住院時間（14.89±2.23）d 高于 CSII組（7.06±1.27）d、（11.05±1.84）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后血糖水平變化比較（mmol/L，

表1 兩組患者治療前后血糖水平變化比較（mmol/L，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與MSII組同時期比較，#P＜0.05

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3 討論

2型糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高與糖尿病基礎(chǔ)代謝率上升、酮癥傾向、高血糖抑制切口愈合有關(guān)[9-10]。圍手術(shù)期外源性胰島素的補(bǔ)充能夠彌補(bǔ)高血糖狀態(tài)所致胰島β細(xì)胞功能抑制，調(diào)節(jié)患者血糖水平，一直是2型糖尿病圍手術(shù)期血糖控制的首選方案[11]。

通常CSII在控制血糖水平波動方面的效果更佳[12]。此次研究MSII與CSII在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種方法均可使患者血糖水平在短期內(nèi)得到有效控制，而CSII組治療24 h后、治療48 h后空腹血糖、餐后2 h血糖下降更為明顯，且全天血糖水平波動更小，顯現(xiàn)出CSII較MSII更為理想的血糖控制能力。胰島素泵能夠模擬正常生理性胰島素分泌模式，故能夠有效應(yīng)對隨時變化的血糖水平，保持血糖長期穩(wěn)定狀態(tài)[13]；同時，胰島素泵的藥代動力學(xué)、吸收量波動更為理想，故可在有效保證全天血糖控制安全性的基礎(chǔ)上，明顯縮短血糖達(dá)標(biāo)時間、降低胰島素總用量[14]。本研究CSII組上述指標(biāo)低于MSII組，印證了這一結(jié)論。

與MSII相比，CSII血糖控制更快，故可縮短患者手術(shù)等待時間，并保證術(shù)后血糖控制效果，這一優(yōu)勢對于降低低血糖發(fā)生率也有著重要意義[15]。然而，本研究兩組患者低血糖發(fā)生率比較并未見明顯差異，考慮與樣本量較小且圍術(shù)期嚴(yán)格控制補(bǔ)液成分、補(bǔ)液量有關(guān)，將在今后的研究中進(jìn)一步關(guān)注。

2型糖尿病患者糖代謝紊亂所致白細(xì)胞吞噬、趨化能力下降，是造成其術(shù)后感染發(fā)生率較高的主要原因，加之糖原異生，脂肪、蛋白分解增多而合成減少，患者切口愈合速度也往往較慢[16-17]。CSII通過將患者血糖控制在更為理想的范圍內(nèi)，使其切口愈合時間、住院時間得到明顯縮短。有研究指出，胰島素泵內(nèi)固化芯片在準(zhǔn)確控制胰島素輸注劑量的同時，對于糖、脂肪、蛋白代謝紊亂的糾正亦有著積極作用[18]，而本研究CSII組更快的恢復(fù)時間也可能得益于上述優(yōu)勢。

綜上所述，MSII、CSII均可在2型糖尿病圍手術(shù)期血糖控制中發(fā)揮積極作用，較MSII而言，CSII在控制血糖波動、縮短血糖達(dá)標(biāo)時間、減少胰島素總用量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面有著更為理想的作用，且其安全性值得肯定。