腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下不同類型手術(shù)策略效果

汪家健 齊建安 汪曉東

歙縣人民醫(yī)院介入放射科、疼痛科，安徽歙縣 245200

腰椎間盤突出癥多數(shù)患者經(jīng)保守治療或介入治療后臨床癥狀可明顯緩解，但仍有約10%～20%的患者需行外科手術(shù)治療[1]，微創(chuàng)術(shù)式已成為主流[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡（TESSYS）治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢[3]。我們對TESSYS治療不同類型腰椎間盤突出癥的效果與安全性進(jìn)行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2017年2月期間171例符合TESSYS手術(shù)適應(yīng)證腰椎間盤突出癥患者納入此次前瞻性對照研究。患者經(jīng)保守治療無明顯緩解，未合并腰椎滑脫、多節(jié)段腰椎退變、多節(jié)段黃韌帶鈣化伴椎間孔狹窄。突出部位：L2-311例，L3-420例，L4-589例，L5～S151例。

1.2 分型

按照椎間孔鏡下神經(jīng)根表現(xiàn)[4]判斷分型，壓迫型：椎間盤突出物較大，直接壓迫神經(jīng)根；瘢痕型：椎間盤突出物不明顯，但神經(jīng)根表面可見明顯炎癥表現(xiàn)；鈣化型：椎間盤突出物鈣化；側(cè)隱窩狹窄型：臨床癥狀以根性癥狀為主且側(cè)隱窩明顯狹窄。

1.3 手術(shù)治療

于C型臂X線機(jī)透視下明確穿刺點(diǎn)，放置工作套筒并置入椎間孔鏡，壓迫型者予以壓迫物摘除；瘢痕型者予以神經(jīng)根表面纖維增生術(shù)清理；鈣化型者予以鈣化物質(zhì)處理；側(cè)隱窩狹窄型者予以側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。各組術(shù)中均將椎間盤內(nèi)不穩(wěn)定髓核組織摘除，探查走行神經(jīng)根及出口神經(jīng)根，徹底減壓、反復(fù)沖洗，射頻電凝止血后拔除工作套管。術(shù)后引流，常規(guī)抗菌等處理各組相同。

1.4 分析指標(biāo)

比較各組手術(shù)情況及疼痛視覺模擬評分（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）變化，記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并參照MacNab評分評價其治療效果。VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分記錄時點(diǎn)分別為術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，臨床療效評價于術(shù)后6個月進(jìn)行，評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)：臨床癥狀完全消失，正常生活及工作恢復(fù)；良：臨床癥狀明顯改善，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：臨床癥狀減輕，活動受限，對工作生活有一定影響；差：臨床癥狀未見減輕甚至加重；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，手術(shù)時間、住院時間等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同類型腰椎間盤突出癥患者手術(shù)情況比較（s）

表1 不同類型腰椎間盤突出癥患者手術(shù)情況比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

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2.2 各組評分變化及療效

各組患者術(shù)后3周VAS評分均較術(shù)前下降，其術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分亦低于術(shù)后3周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組患者術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月ODI指數(shù)均持續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時期VAS評分、ODI指數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。壓迫型組、瘢痕型組、鈣化型組、側(cè)隱窩狹窄型組術(shù)后6個月臨床療效優(yōu)良率分別為96.10%、95.56%、93.10%、88.86%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組患者圍術(shù)期評分變化比較（分，

表2 各組患者圍術(shù)期評分變化比較（分，

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3周比較，#P＜0.05；與術(shù)后3個月比較，&P＜0.05

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2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

壓迫型組、瘢痕型組、鈣化型組、側(cè)隱窩狹窄型組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.79%、11.11%、10.34%、11.11%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

3 討論

既往腰椎間盤突出癥按照突出部分在椎管內(nèi)位置分為中央型、中央旁型、側(cè)型、外側(cè)型、極外側(cè)型（椎間孔型/椎間孔外型）[6-7]，但越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)分型往往難以解釋患者全部臨床癥狀[8]，在指導(dǎo)手術(shù)對策方面的價值也較為有限[9-10]。椎間孔鏡下分型不僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)根與壓迫物位置關(guān)系的判斷，也重視壓迫物性質(zhì)、結(jié)構(gòu)、神經(jīng)根走行及空間的參考，這一分型不僅能夠解釋患者臨床癥狀的產(chǎn)生原因，還可反映腰椎間盤突出癥的本質(zhì)[11]。

TESSYS治療可針對不同類型腰椎間盤突出癥進(jìn)行對癥治療，如壓迫型腰椎間盤突出癥患者在直接摘除壓迫物后臨床癥狀即可明顯緩解；瘢痕型腰椎間盤突出癥患者的病因以神經(jīng)根表面被大量纖維束包裹為主，故術(shù)中聯(lián)合纖維束增生清理后，患者術(shù)后下肢可有明顯松弛感[12-13]；對于鈣化型腰椎間盤突出癥，術(shù)中鈣化間盤組織、椎體后緣增生骨贅的處理，是改善患者臨床癥狀的關(guān)鍵；而側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓，對于側(cè)隱窩狹窄型患者臨床癥狀的緩解也有著重要意義。

通過椎間孔入路，術(shù)中僅需磨除關(guān)節(jié)突少量骨質(zhì)，在不產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)破壞的同時，能夠最大限度保留脊柱后縱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，對于確保手術(shù)安全性與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量也有著重要意義[14-15]。本研究四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了上述觀點(diǎn)。需要注意的是，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷，考慮與術(shù)中髓核摘除時周圍組織破壞有關(guān)[16]，應(yīng)予以重視。此外，有研究指出，TESSYS對于腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥術(shù)后鄰近節(jié)段突出等類型腰椎間盤突出癥的治療效果受限[17-18]，如何進(jìn)一步優(yōu)化該術(shù)式以擴(kuò)大椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證，也是今后醫(yī)學(xué)研究中需要努力的方向。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)可明顯改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀，且不同類型腰椎間盤突出癥患者均可自手術(shù)獲益，加之該術(shù)式操作方便、出血量低、安全性高等優(yōu)勢，均有利于臨床推廣。