冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變PCI術(shù)后心電圖對(duì)心功能變化的預(yù)測(cè)價(jià)值

鄭 迪 宋毓青 董 茜 陳永福

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100015

冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變（CTO）患者閉塞時(shí)間≥3個(gè)月[1]。長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血可使心肌細(xì)胞進(jìn)入冬眠狀態(tài)甚至壞死，導(dǎo)致心功能不全[2]。冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠通過(guò)開通閉塞血管，恢復(fù)冬眠心肌功能、改善室壁運(yùn)動(dòng)。目前臨床評(píng)估存活心肌的方法以超聲心動(dòng)圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影、核磁共振成像為主，費(fèi)用昂貴且技術(shù)復(fù)雜[3]。此次研究旨在了解心電圖在評(píng)估存活心肌方面的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性觀察2014年7月—2017年10月明確單支冠狀動(dòng)脈CTO診斷[4-5]，擬于我院接受PCI治療的87例患者。男64例，女23例，年齡43～78歲，平均（59.73±11.26）歲，病變血管：左回旋支（LCX）31例，前降支（LAD）29例，右冠脈（RCA）27例。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 檢查指標(biāo)

（1）體表心電圖：分別于PCI術(shù)前、PCI術(shù)后行體表心電圖檢查，記錄患者心電圖變化情況及變化率，以及體表心電圖參數(shù)變化，包括竇性心律、無(wú)Q波、T波倒置、QRS-T波反向占比，以及QRS間期、QT間期離散度（QTd）、校正QT間期離散度（QTcd）。（2）室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、PCI術(shù)后6個(gè)月，使用彩色多普勒超聲診斷儀行心臟實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估患者左右心室壁運(yùn)動(dòng)功能，參照節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常計(jì)分法（運(yùn)動(dòng)正?；蛟鰪?qiáng)、運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、室壁反常運(yùn)動(dòng)、室壁瘤分別計(jì)1、2、3、4、5分）判斷室壁運(yùn)動(dòng)是否存在異常[6]，將根據(jù)左室壁各節(jié)段計(jì)分計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（WMSI），WMSI=室壁各節(jié)段計(jì)分之和/計(jì)分室壁節(jié)段數(shù)量。

1.3 分析分組和統(tǒng)計(jì)

按照患者PCI術(shù)后6個(gè)月WMSI評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分組，將PCI術(shù)后6個(gè)月WMSI指數(shù)較術(shù)前增加≥1者納入心功能改善組，其他患者納入心功能未改善組，比較兩組患者體表心電圖參數(shù)差異。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體表心電圖變化情況及變化率

共62例（71.26%）患者冠狀動(dòng)脈CTO開通后可見心電圖變化，病變部位位于近段、中段、遠(yuǎn)段者，其心電圖變化率分別為77.78%（21/27）、82.86%（29/35）、48.00%（12/25）；病變血管為L(zhǎng)CX、LAD、RCA者，其心電圖變化率分別為66.67%、79.31%、70.37%。詳見表1。

2.2 不同改善情況心電圖比較

PCI術(shù)后6個(gè)月，56例（64.37%）患者WMSI指數(shù)較術(shù)前增加≥1，納入心功能改善組，其余31例患者納入心功能未改善組。心功能改善組術(shù)后6個(gè)月體表心電圖無(wú)Q波占比高于心功能未改善組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同病變部位冠狀動(dòng)脈CTO開通前后體表心電圖變化

表2 心功能改善組與未改善組PCI術(shù)后6個(gè)月體表心電圖參數(shù)比較s）

表2 心功能改善組與未改善組PCI術(shù)后6個(gè)月體表心電圖參數(shù)比較s）

?

2.3 評(píng)估效能分析

以PCI術(shù)后6個(gè)月體表心電圖無(wú)Q波為心功能改善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.71%（48/56）、70.97%（22/31）、80.46%（70/87）。見表 3。

表3 無(wú)Q波評(píng)估心功能改善的效能分析

3 討論

與非閉塞病變相比，CTO介入治療難度大、即刻成功率低，但開通CTO病變可使冠脈前向血流恢復(fù)、心肌缺血改善、臨床癥狀緩解，對(duì)于恢復(fù)心肌細(xì)胞生理功能、降低冠脈搭橋需求有著重要意義[7-8]。然而，不完全血運(yùn)重建者不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。此次研究觀察了87例冠狀動(dòng)脈CTO病變患者PCI術(shù)后心電圖變化，結(jié)果顯示，病變血管開通后，多數(shù)患者心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的缺血情況均有著明顯改善，術(shù)前ST段抬高或壓低的導(dǎo)聯(lián)，在血管開通后24 h內(nèi)均有所恢復(fù)，而術(shù)前T波倒置的導(dǎo)聯(lián)則逐漸向等電位靠近。這一結(jié)果說(shuō)明，CTO病變血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)仍有大量心肌細(xì)胞存活，血管再通后存活心肌血流灌注的改善，有助于穩(wěn)定心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)，對(duì)于心肌收縮力的改善以及心功能的恢復(fù)也有著積極作用[11-12]。與此同時(shí)，較病變部位位于近段、中段者，病變部位位于遠(yuǎn)端者PCI術(shù)后心電圖變化率僅為48.00%，考慮與遠(yuǎn)段閉塞往往伴有后側(cè)壁心尖部缺血有關(guān)，此時(shí)I、aVL導(dǎo)聯(lián)鏡像改變程度往往較輕，但在缺血緩解后，這一變化仍有可能持續(xù)存在[13]。而病變血管為L(zhǎng)CX、LAD、RCA者，其心電圖變化均在70%上下，說(shuō)明PCI對(duì)于不同病變血管CTO患者均具有一定治療效果。

CTO患者長(zhǎng)期冠脈閉塞常導(dǎo)致血流受阻和全身性致栓因子聚集，這一過(guò)程發(fā)生緩慢，常伴有側(cè)支循環(huán)形成，故部分患者并不會(huì)出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)，而是僅出現(xiàn)心絞痛或心臟重構(gòu)所致心功能不全[14-15]。對(duì)于該類患者而言，如何準(zhǔn)確判斷其心肌存活情況，是指導(dǎo)心臟功能評(píng)估的關(guān)鍵所在。此次觀察結(jié)果顯示，病理性Q波的存在與否，能夠?yàn)榫植渴冶谶\(yùn)動(dòng)改善情況的評(píng)估提供可靠參考，其機(jī)制可能為：對(duì)于CTO患者而言，Q波的存在意味著閉塞冠狀動(dòng)脈重建后冬眠心肌的超微結(jié)構(gòu)未見明顯變化，此時(shí)雖然患者閉塞血管得到有效開通，但其心肌細(xì)胞往往難以恢復(fù)正常功能，故在心功能改善方面無(wú)明顯獲益[16-17]。需要注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)，QTd能夠反映冠脈嚴(yán)重狹窄但血流通暢狀態(tài)，而QRS波評(píng)分系統(tǒng)能夠根據(jù)Q波范圍預(yù)測(cè)梗死范圍和存活心肌[18]，但本研究并未觀察到兩組患者QTd的差別，關(guān)于QRS波評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)CTO患者PCI術(shù)后心功能變化方面的價(jià)值，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，大多數(shù)冠狀動(dòng)脈CTO患者PCI術(shù)后心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)缺血改變明顯改善，而術(shù)后6個(gè)月心電圖病理性Q波是否存在與患者心功能變化情況密切相關(guān)，因此，體表心電圖監(jiān)測(cè)，能夠?yàn)榛颊卟∏榕袛嗯c預(yù)后評(píng)估提供一定參考。