劉海燕 劉 杰 宋 健 王 姜 肖海燕 徐 鋒
河北滄州市人民醫(yī)院呼吸科,河北滄州 061000
超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是肺癌分期判斷,以及不明原因肺門縱膈淋巴結(jié)腫大、鄰近支氣管氣管病變、縱膈腫瘤診斷的常用技術(shù)[1-2]。亦有研究將EBUS-TBNA用于菌陰肺結(jié)核的診斷,并發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA能夠為肺結(jié)核的早期診治提供可靠參考[3]。本研究分析了EBUS-TBNA診斷包括肺結(jié)核在內(nèi)的縱膈及肺部病變的診斷效能,并觀察其安全性。
2014年8月至2017年10月期間經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原因不明的縱膈、肺部淋巴結(jié)腫大或縱膈占位病變,且縱膈占位或腫大淋巴結(jié)最長徑≥1.0 cm,擬于我院接受EBUSTBNA檢查患者152例。152例患者中,男93例,女59例,年齡35~78歲,平均(56.41±11.83)歲,臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰、氣短122例,體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變或縱膈淋巴結(jié)腫大19例,聲音嘶啞6例,口腔糜爛、皮疹5例。
患者取仰臥位或半臥位,以2%利多卡因吸入10~20 min行局部麻醉,術(shù)中適時追加咪唑安定及芬太尼,同時給予鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3~5 L/min,穿刺過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度及血壓。先行常規(guī)支氣管鏡檢查,于氣管及支氣管腔內(nèi)進(jìn)一步麻醉并清除分泌物、觀察管腔內(nèi)情況,而后置入安裝好水囊的BF TYPE UC260FW超聲支氣管鏡(日本Olympus公司),經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡至穿刺點(diǎn)附近,超聲下觀察縱膈及肺門淋巴結(jié)或縱膈旁肺部病變的大小、形態(tài),并通過彩色多普勒觀察病灶及其周圍血流分布。對于直徑≥5 mm的淋巴結(jié)及肺部病變行穿刺針吸活檢,穿刺位點(diǎn)包括2R、2L、3R、4R、4L、7、11R、11L及肺部病變組織等[4]。穿刺針長度2~3 cm,將穿刺針鞘推至鏡下可視彎月樣,于超聲引導(dǎo)下將穿刺針迅速穿入病灶內(nèi),拔出針芯,使用Vaclok注射器負(fù)壓抽吸,反復(fù)抽動穿刺針20~30次,關(guān)閉負(fù)壓,將穿刺針退回套管,拔出穿刺針,使用注射器、針芯將標(biāo)本條推出,置于10%甲醛溶液中,將細(xì)胞涂片以95%乙醇固定后送檢[5]。
1.3.1 結(jié)果判斷 EBUS-TBNA穿刺取材成功標(biāo)準(zhǔn)為可獲得明確病理診斷或涂片內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞,穿刺涂片病理或組織學(xué)檢查可獲得明確良性或惡性病變診斷者,定義為明確診斷,取材不成功或病理檢查無法獲得明確診斷者,定義為未明確診斷[6]。未明確診斷者進(jìn)一步行開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)或臨床隨訪獲取診斷結(jié)果。
1.3.2 診斷價值分析 以術(shù)后病理檢查、隨訪情況等最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析患者病理特點(diǎn),并計算EBUSTBNA診斷縱膈及肺部病變的效能,計算公式[7]:靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%;特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%;陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%;陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。
152例患者共接受EBUS-TBNA穿刺286次,平均每例穿刺1.88次,共269例次獲得組織學(xué)證據(jù),其中217例次穿刺取材成功。
EBUS-TBNA診斷結(jié)果示,惡性病變占71.71%(109/152),良性病變占 19.08%(29/152),其余 14例(9.21%)未能明確診斷,詳見表1。進(jìn)一步外科手術(shù)及臨床隨訪檢查示梭形細(xì)胞惡性腫瘤2例、結(jié)節(jié)病3例、呼吸道炭末沉著癥1例、左上肺硬化性血管瘤2例、結(jié)核3例、肺癌3例。
表1 152例患者EBUS-TBNA診斷結(jié)果(n/%)
以最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn),EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的符合率為89.13%(123/138),其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.52%(105/116)、81.82%(18/22)、96.33%(105/109)、62.07%(18/29),詳見表2。
表2 EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的效能分析
EBUS-TBNA術(shù)后1例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血,經(jīng)局部注射腎上腺素針劑后有效止血,少數(shù)患者可見痰中帶血,均未見氣胸、縱膈氣腫、縱膈大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
EBUS-TBNA主要通過超聲支氣管鏡或超聲探頭通過氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔,并在實時掃描獲取氣管、支氣管管壁各層次及周圍相鄰組織圖像的基礎(chǔ)上,借助專用穿刺針取得活檢標(biāo)本。得益于彩色能量多普勒在明確超聲波至運(yùn)動物體間頻率變化方面的優(yōu)勢,靶目標(biāo)及其周圍血管可得到清晰顯示,故檢查期間能夠有效避免誤穿血管,保證穿刺安全性[8]。除此之外,EBUS-TBNA還擁有微創(chuàng)、操作便捷的特點(diǎn)[9]。
對于未侵犯氣管粘膜的縱膈及肺部病變而言,常規(guī)氣管活檢或刷檢往往無法取得陽性病理結(jié)果[10],而本研究152例患者共獲取組織學(xué)證據(jù)269例次,其中217例穿刺取材成功,說明EBUS-TBNA能夠提高穿刺陽性率,有望取代創(chuàng)傷大、費(fèi)用高而檢查范圍相對較小的縱隔鏡、開胸檢查[11]。
以病理檢查、隨訪跟蹤結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn),得出EBUS-TBNA診斷的符合率可達(dá)89.13%,且靈敏度、特異性均高達(dá)90.52%、81.82%。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在常規(guī)TBNA常選用MW-319組織學(xué)穿刺活檢針,雖然可取得更大的組織塊,但難以適用于正常大小縱膈淋巴結(jié)的取材,而EBUS-TBNA能夠避免因隆突下血管變異較多所致誤穿血管,且對于遠(yuǎn)離氣管或支氣管的淋巴結(jié)及直徑<1 cm或富含血管的及隨呼吸或血管搏動運(yùn)動的淋巴結(jié),EBUS-TBNA操作取材更為方便、安全性更高[12-13]。EBUS-TBNA可為肺癌的分期判斷提供可靠參考,而準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期被認(rèn)為是指導(dǎo)肺癌患者預(yù)后判斷與臨床治療的重要基礎(chǔ)[14]。在肺部結(jié)節(jié)病的診斷中,非干酪樣壞死的類上皮樣肉芽腫是其主要病理學(xué)依據(jù),同時需經(jīng)微生物檢測排除感染,操作較為繁瑣[15];與之相比,超聲支氣管鏡可清晰獲取淋巴結(jié)影像特征及其與周邊組織的關(guān)系,并通過淋巴結(jié)直徑增大,以及淋巴結(jié)密度均勻、包膜完整、與周邊結(jié)構(gòu)邊界清晰等特征做出臨床判斷[16]。菌陰肺結(jié)核因其菌痰含量較少或肺內(nèi)病灶暫時未與引流支氣管相通,造成痰涂片無法檢出結(jié)核分枝桿菌[17],通過EBUS-TBNA觀察淋巴結(jié)包膜不完整、邊界清晰等狀態(tài),并結(jié)合多組淋巴結(jié)、多個高低回聲區(qū)的穿刺結(jié)果,亦可為結(jié)核病的診斷提供可靠參考。
除此之外,由于EBUS-TBNA僅需在氣管穿刺點(diǎn)留置直徑約1 mm的穿刺孔,其安全性亦值得肯定,本研究僅有1例患者發(fā)生術(shù)后穿刺點(diǎn)出血,且經(jīng)對癥處理后可有效控制,避免出血等并發(fā)癥,安全性高。
總體而言,EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的符合率、靈敏度及特異性均值得肯定,且其操作方便、創(chuàng)傷小、安全性高。由于EBUS-TBNA穿刺取材較少,大部分僅可取得細(xì)胞學(xué)結(jié)果,加之病理診斷水平的影響,均造成假陰性率升高、陰性預(yù)測值偏低[18],說明該技術(shù)在診斷良性病變方面的作用稍顯不足。在今后的臨床實踐中,全面發(fā)揮EBUS-TBNA診斷惡性病變的高度敏感性、特異性,并探索其診斷良性病變的優(yōu)化思路,有望為縱膈及肺部病變的微創(chuàng)診斷提供更為可靠的參考。