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      98例腫瘤寡轉(zhuǎn)移立體定向體部放療的療效及安全性

      2018-12-26 09:26:54戴婷婷何棟成周錫壘陶光州于長華
      現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2018年6期
      關(guān)鍵詞:控制率胃腸道直徑

      戴婷婷 何棟成 周錫壘 陶光州 于長華

      南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院放療科,江蘇淮安 223000

      20世紀末,有學(xué)者提出腫瘤寡轉(zhuǎn)移概念,即遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生于1個或數(shù)量有限的器官,且轉(zhuǎn)移具有靶器官性[1]。寡轉(zhuǎn)移意味著腫瘤處于生物侵襲性較溫和的時期,是介于局部原發(fā)灶與廣泛轉(zhuǎn)移的過渡階段,此時腫瘤負荷較小,具有潛在可治愈性[2]。微創(chuàng)手術(shù)能夠徹底切除病灶,有效改善總生存期(OS)及無進展生存期(PFS),但手術(shù)對患者身體損傷大[3]。對于該類患者,立體定向體部放療(SBRT)不失為一種替代選擇。SBRT具有幾何定位精準、靶區(qū)勾畫精細、放射治療精確等優(yōu)勢[4]。此次研究采用回顧性分析方法,總結(jié)了98例腫瘤寡轉(zhuǎn)移SBRT的療效及安全性。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      納入標準:1)經(jīng)組織細胞學(xué)或病理學(xué)檢查明確Ⅳ期腫瘤診斷;2)轉(zhuǎn)移病灶≤5個;各轉(zhuǎn)移病灶均具有可評估性;3)于我院接受SBRT治療且隨訪資料保存完整;4)無同期化療。2012年3月—2016年8月期間98例腫瘤寡轉(zhuǎn)移患者符合標準納入此次回顧性分析。原發(fā)腫瘤:結(jié)直腸癌29例,乳腺癌21例,肺癌18例,頭頸部腫瘤11例,其他19例;轉(zhuǎn)移灶部位:肺轉(zhuǎn)移61例,肝轉(zhuǎn)移37例。轉(zhuǎn)移灶數(shù)量1~5個,平均(2.21±0.65)個,98例患者共檢出轉(zhuǎn)移灶217個。

      1.2 治療方案

      SBRT治療,5次/周,生物等效劑量(BED)≥80 Gy,6~8 Gy/次,每次治療前需行定位、模擬和固定:囑患者取仰臥位,將模擬機采集的圖像傳輸至Monaco治療計劃系統(tǒng)(美國ELEKTA公司),系統(tǒng)自動讀取3D-CT圖像,選擇合適的窗寬/窗位勾畫腫瘤大體體積(GTV),記為GTV3D;于4D-CTMIP圖像勾畫內(nèi)靶區(qū)(ITV),記為ITVMIP。融合GTV3D、ITVMIP生成ITVCOMB,即為治療ITV。ITV外擴5~10 mm形成計劃靶區(qū)(PTV),要求100%處方劑量包括95%PTV、大氣管、大血管、脊髓等危及器官,胃腸放療劑量限制參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)第0236條協(xié)議[5-6]?;颊叻暖熆倓┝繛?2~54 Gy,其中74個(34.10%)病灶放療總劑量為42 Gy,72個(33.18%)病灶放療總劑量為48 Gy,71個(32.72%)病灶放療總劑量為54 Gy。

      1.3 分析方法

      參照RTOG標準評估患者SBRT治療開始至放療結(jié)束后6個月內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎、放射性食管炎等,評級分為1~4級[7]。此外,參照實體瘤療效評價標準(RECIST 1.1),比較不同放療總劑量病灶的局部控制情況[8],完全緩解(CR):所有靶病灶消失,全部病理淋巴結(jié)短直徑減少至<10 mm;部分緩解(PR):靶病灶直徑之和較基線水平減少≥30%;疾病穩(wěn)定(SD):介于PR和疾病進展(PD)之間;PD:靶病灶直徑之和的最小值直徑相對增加≥20%,且靶病灶直徑之和的絕對值增加≥5 mm;局部控制率=(CR+PR+SD)/總病灶數(shù)×100%。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

      對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析,疾病控制率以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;生存曲線采用Kalpan-Meier方法繪制。

      2 結(jié)果

      2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

      患者SBRT治療后不良反應(yīng)見表1,以骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)為主,發(fā)生率分別為48.98%、30.61%;患者不良反應(yīng)以1級為主,均在對癥治療后好轉(zhuǎn),未見4級不良反應(yīng)發(fā)生。

      表1 98例患者SBRT治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況(n/%)

      2.2 病灶局部控制情況

      217枚寡轉(zhuǎn)移灶放療后局部控制率為67.28%,其中放療劑量48 Gy、54 Gy病灶局部控制率分別為79.17%、84.51%,均高于放療劑量42 Gy病灶的39.19%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      表2 217枚寡轉(zhuǎn)移灶放療后局部控制情況(n/%)

      2.3 生存時間

      患者SBRT治療后1年、2年、3年P(guān)FS分別為32.65%(32/98)、25.51%(25/98)、23.47%(23/98),中位PFS為8個月;其1年、2年、3年OS分別為80.61%(79/98)、75.51%(74/98)、70.41%(69/98), 中 位 OS為 26個 月。見圖1。

      圖1 98例患者生存曲線

      3 討論

      遠處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因,故通常認為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤達到晚期狀態(tài)的標志[9]。隨著醫(yī)學(xué)界對腫瘤干細胞研究的深入,發(fā)現(xiàn)腫瘤由局限性發(fā)展至廣泛性轉(zhuǎn)移是一個分階段、分步驟的過程,因此,遠處轉(zhuǎn)移并不完全代表預(yù)后不良,部分合并遠處轉(zhuǎn)移患者仍有治愈機會[10-11]。

      腫瘤寡轉(zhuǎn)移是介于局部原發(fā)灶和廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過渡狀態(tài),此時病灶轉(zhuǎn)移數(shù)量較少、具有器官特異性且生物侵襲性較溫和、暫不具備全身性播散傾向,對于寡轉(zhuǎn)移病灶而言,SBRT、手術(shù)、射頻消融等局部治療均具有潛在治愈可能[12]。此次研究的98例腫瘤寡轉(zhuǎn)移患者,采取大劑量低分割放療的SBRT模式,結(jié)果顯示,除10例患者發(fā)生3級不良反應(yīng)外,其余患者不良反應(yīng)均為1~2級,且患者不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn),未見難以糾正的重度不良反應(yīng),顯現(xiàn)出該方案良好的安全性?;颊呶改c道反應(yīng)的發(fā)生一方面與患者原發(fā)腫瘤以結(jié)直腸癌占比最高有關(guān),另一方面,病變鄰近胃腸道或胃腸道接受較高放射劑量時也會造成胃腸道反應(yīng)發(fā)生風險大幅上升[13-14],因此,對于肝臟周圍的危及器官的劑量限定應(yīng)嚴格執(zhí)行,尤其是胃和十二指腸。

      目前臨床關(guān)于劑量分割模式的選擇尚無統(tǒng)一規(guī)范,常用的SBRT劑量分割模式包括3次×(10~20) Gy、(4~6)次×(8~10)Gy、10次×(5.0~5.5)Gy三種[15]。在既往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,本研究SBRT劑量分割方案為5次×(6~8)Gy,以期通過適當增加SBRT頻次、降低單次放射劑量,在達到相同治療效果的同時提高患者耐受性。結(jié)果顯示,病灶放療總劑量為42 Gy的74枚病灶,其局部控制率僅為39.19%,而放療總劑量達到48 Gy、54 Gy的病灶,其局部控制率分別達到79.17%、84.51%,說明放療總劑量越高,腫瘤局部控制率越理想,而以48~54 Gy作為寡轉(zhuǎn)移病灶放療總劑量,有望實現(xiàn)療效與安全性的平衡。

      需要注意的是,SBRT并不適用于所有腫瘤寡轉(zhuǎn)移患者,若患者病灶接近消化道,SBRT可能出現(xiàn)穿孔、潰瘍、出血風險,實施過程中應(yīng)予以重視[16]。對于腫瘤體積巨大、伴門靜脈瘤栓、合并肝功能損害或嚴重肝硬化患者而言,SBRT的選擇應(yīng)慎之又慎。SBRT的適應(yīng)證一般為:瘤體相對規(guī)則,最大直徑在6 cm范圍內(nèi)。此外,若病變位于肝門區(qū)或鄰近大血管、膽管系統(tǒng),或病變位于橫隔下、肝門表面,亦可行SBRT治療[17]。此外,有研究顯示,對于非小細胞肺癌寡轉(zhuǎn)移患者而言,BED應(yīng)適當提高至100~150 Gy[18],說明針對原發(fā)腫瘤類型與寡轉(zhuǎn)移灶設(shè)定不同的BED,也是確保治療效果的關(guān)鍵所在,值得進一步關(guān)注。

      綜上所述,SBRT治療腫瘤寡轉(zhuǎn)移的療效隨放射劑量的增加而提高,將放射劑量控制在48~54 Gy時,能夠取得療效與安全性的平衡,利于患者PFS與OS的改善,針對不同原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放療劑量選擇標準,是今后SBRT治療腫瘤寡轉(zhuǎn)移需要關(guān)注的重點研究方向。

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