“影子藥師”病根何在

缺口與浪費并存

曹陽（中國藥科大學副教授）

在藥品流通領(lǐng)域，“影子藥師”是指一些執(zhí)業(yè)藥師將資格證書違規(guī)掛靠到社會藥店或醫(yī)藥企業(yè)，本人并不到藥店或企業(yè)執(zhí)業(yè)，人證分離的現(xiàn)象。造成此種現(xiàn)象的原因主要是藥師人數(shù)不足，分布不合理。

截至2018年9月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為454357人，平均每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3.3人。根據(jù)《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》，到2020年每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)要超過4人。

按照所有零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師以1：1（大型門店為1：2）的比例進行配置，我國執(zhí)業(yè)藥師的剛需缺口，至少還差10萬人。

藥師分布極其不均衡主要表現(xiàn)為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量明顯多于貧困落后地區(qū)，醫(yī)療單位和藥品生產(chǎn)企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師明顯多于藥店。據(jù)統(tǒng)計，執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量排名前5位的省份依次是浙江、江蘇、廣東、山東、上海，而人數(shù)較少的省份為西藏、青海、寧夏、黑龍江、海南，東部沿海地區(qū)省份份執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)占總數(shù)的38%左右。

貧困落后地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)因無力承擔高額醫(yī)療費用，選擇到零售藥店調(diào)配醫(yī)師的處方或購買非處方藥的患者人數(shù)更多，由于執(zhí)業(yè)藥師奇缺，他們的需求難以得到滿足。

一方面是執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)緊缺，另一方面卻是大量執(zhí)業(yè)藥師資源被浪費。截至2017年12月底，全國有80余萬人通過執(zhí)業(yè)藥師資格考試，但注冊人數(shù)只有40余萬人。不注冊就意味著不能上崗，很多考取了執(zhí)業(yè)藥師資格的人讓證書淪為擺設(shè)。比起執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士在考試通過后基本滿員的注冊，執(zhí)業(yè)藥師的注冊率明顯過低。

造成以上矛盾的根源在于，執(zhí)業(yè)藥師教激勵機制存在缺陷，其工作積極性無法充分調(diào)動起來。當藥店對執(zhí)業(yè)藥師的投入不能完全從經(jīng)營利潤中收回時，執(zhí)業(yè)藥師希望得到的收入就無法兌現(xiàn)。過低的工資待遇導致很多執(zhí)業(yè)藥師把證“租”給藥店，而自己卻在醫(yī)院或其他單位上班。

不從根本上理順執(zhí)業(yè)藥師人才培養(yǎng)、使用的體制機制問題，“影子藥師”就消滅不了。

通過考試的人員為何不去注冊

程鵬志（連鎖藥店從業(yè)人員）

為什么很多通過執(zhí)業(yè)藥師考試的人員不去注冊？

首先是報考門檻過低。從國際經(jīng)驗來看，發(fā)達國家對于執(zhí)業(yè)藥師資格考試的報考要求很高，其中學歷要求近年來已提高到碩士以上，專業(yè)方面則要求考生必須畢業(yè)于權(quán)威機構(gòu)承認或批準的醫(yī)學院校藥學專業(yè)。

而我國報考要是的要求較低，中專以上學歷即可報考，對專業(yè)的要求也很寬松，藥學、醫(yī)學、生物學乃至化學專業(yè)的學生都可以報考。

一味以學歷來衡量人才并不科學，但我國的執(zhí)業(yè)藥師中，低學歷的比例卻不能不讓人驚訝。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，研究生及以上學歷僅占2.3%，本科學歷人員占35.8%，?？萍耙韵聦W歷占比高達61.9%。

其次是缺乏社會認同。執(zhí)業(yè)藥師與執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有一字之差，但二者地位卻明顯不一樣。按照執(zhí)業(yè)藥師的定位，執(zhí)業(yè)藥師有負責審核醫(yī)生處方的權(quán)利，然而現(xiàn)實中，執(zhí)業(yè)藥師對醫(yī)生處方很難提出質(zhì)疑，駁回醫(yī)生處方更是聞所未聞。

社會上，患者只知醫(yī)師不知藥師，執(zhí)業(yè)藥師往往被認為是“賣藥的”“抓藥的”;在零售藥店，多數(shù)執(zhí)業(yè)藥師也只從事藥品調(diào)劑、管理藥品入庫等簡單工作，與普通店員無異。執(zhí)業(yè)藥師的服務內(nèi)容、作用和職責不被患者充分了解和信賴。同時，一旦發(fā)生用藥方面的醫(yī)療糾紛，執(zhí)業(yè)藥師卻很容易受到患者指責。

此外，教育形式重理論輕實踐。在美國，執(zhí)業(yè)藥師考核的方向非常明確，就是為了不斷更新藥學知識，提高藥學服務質(zhì)量。但我國執(zhí)業(yè)藥師考試往往側(cè)重于藥學基礎(chǔ)知識的記憶和掌握，這一點從考試的內(nèi)容就可以看出，藥學（或中藥學）專業(yè)知識占了考試內(nèi)容的一半，而更為重要的綜合技能僅占25%。

事實上，執(zhí)業(yè)藥師資格考核應當多增加臨床案例分析、實踐技巧應用等，為未來實際工作起到導向作用。

藥師真正的價值在哪里

康震（執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心常務顧問）

發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，阻斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式最有效方法是讓患者不再依賴醫(yī)院藥房，要做到這一點，就必須提高社會藥店軟硬件水平，使后者獲得患者的充分信賴。

從藥店的角度，執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)水準應成為藥店的“金字招牌”。目前藥品零售行業(yè)單靠價格競爭已難獲優(yōu)勢，今后的出路應該是“平價+專業(yè)”，不能只強調(diào)藥品品種豐富、質(zhì)量可靠，還要能給消費者提供專業(yè)化服務。

從患者的角度，患者用藥監(jiān)控市場巨大的需求需要有人分擔一部分醫(yī)師職責，能承擔這份責任的人群就是執(zhí)業(yè)藥師。衛(wèi)生部一項統(tǒng)計顯示，我國每年有將近20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥物的不良反應。

現(xiàn)狀是，患者回家后不遵從醫(yī)囑改變劑量、擅自添加藥物、擅自停藥、重復用藥等現(xiàn)象比比皆是，尤其是并發(fā)多種疾病的慢病患者、服用5種以上藥品的患者、65歲以上老人、孕婦兒童用藥者、肝腎功能不全患者，都需要執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導和跟蹤監(jiān)護。

從臨床的角度，執(zhí)業(yè)藥師對藥物品類、特性更熟悉，理應在醫(yī)療體系中扮演更重要的角色。比如，在臨床上正確審核和調(diào)劑醫(yī)生處方，判斷處方的適應癥與藥物、劑量、劑型、療程、年齡和患者狀況時間的適宜關(guān)系，減少處方藥的失誤;為醫(yī)生提供監(jiān)測患者的血藥濃度服務，幫助醫(yī)生調(diào)整患者的藥物治療方案：通過日常監(jiān)護，幫助患者找到與藥物相關(guān)的治療問題。

從社區(qū)的角度，執(zhí)業(yè)藥師應成為社區(qū)居民最容易接觸到的安全用藥專家。應鼓勵執(zhí)業(yè)藥師走進社區(qū)，積極從事公共衛(wèi)生宣傳工作。讓社區(qū)居民認識到執(zhí)業(yè)藥師是基層醫(yī)療指導用藥服務的提供者，也是疾病治療過程中不可缺少的一環(huán)。

需從頂層設(shè)計進行規(guī)范

周楊（主管藥師）

規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)行為要從源頭治理。

消滅“影子藥師”只是第一步。多地出臺措施，將執(zhí)業(yè)藥師“掛證”情況與執(zhí)業(yè)藥師履職能力、企業(yè)誠信建設(shè)聯(lián)系在一起，力求從根本上解決“掛證”問題。

比如廣東，一年7次通報“掛證”執(zhí)業(yè)藥師;遼寧對查實“掛證”的執(zhí)業(yè)藥師，錄入全國執(zhí)業(yè)藥師注冊管理信息系統(tǒng)，予以注銷注冊和公開曝光;黑龍江在通知中提到：如構(gòu)成犯罪，將依法追究刑事責任，不止處罰執(zhí)業(yè)藥師，藥店一樣也要追責處罰。

其次，從國家層面確立執(zhí)業(yè)藥師的能力標準。先要完善現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)藥師藥學教育課程設(shè)置和資格準入考試制度，提高執(zhí)業(yè)藥師的準入學歷和專業(yè)要求，鼓勵更多的有志青年和高水平的藥學工作者加入到執(zhí)業(yè)藥師隊伍中，讓執(zhí)業(yè)藥師真正有能力去承擔藥事執(zhí)業(yè)的責任、患者用藥安全和治療結(jié)果的責任。

另外，應盡快制定國家統(tǒng)一標準，指導和規(guī)范藥學教育內(nèi)容以及繼續(xù)教育內(nèi)容。

最重要的是，從法律上確立執(zhí)業(yè)藥師的社會地位。發(fā)達國家對執(zhí)業(yè)藥師都有國家層面的立法，每隔一段時間，都會聽到我國應出臺執(zhí)業(yè)藥師法的呼吁，但目前我國實行的執(zhí)業(yè)藥師法規(guī)仍是一些行業(yè)規(guī)章制度，不具有法律層面的約束力。

在法律賦予執(zhí)業(yè)藥師對患者的用藥安全和藥物治療結(jié)果的監(jiān)管責任后，還需要從監(jiān)管政策上明確規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師應承擔的義務、職責范圍內(nèi)的權(quán)力、享受到的利益等。

當下，執(zhí)業(yè)藥師的生存環(huán)境也在改變中。2017年，北京、黑龍江等省市就開始嘗試“藥師門診”，2018年，廣東全省1g家三甲公立醫(yī)院也都在探索開設(shè)藥師門診。與醫(yī)師門診一樣，市民可通過掛號來享受藥師的門診服務，執(zhí)業(yè)藥師從“幕后”走到“臺前”，或成為趨勢。

萬宏蕾/采訪整理 劉章豐/設(shè)計