急性腔隙性腦梗死與頸部動脈狹窄的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素分析

戴琦 鄭建軍 金銀華

摘 要：目的 探討急性腔隙性腦梗死與頸部動脈狹窄的關(guān)系以及LI發(fā)病的危險(xiǎn)因素。方法 選取2015年6月～2018年4月在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的急性LI患者162例，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的梗死病灶數(shù)目分為A組（病灶數(shù)目≤3個(gè)）115例和B組（病灶數(shù)目>3個(gè)）47例，記錄病灶的位置、數(shù)目，同時(shí)選取75例陰性患者為對照組，記錄頸部動脈狹窄情況，分析急性LI發(fā)病與頸部動脈狹窄的相關(guān)性，以及患者的年齡、性別、嚴(yán)重心律失常、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、嗜煙、酗酒等因素與LI發(fā)病的關(guān)系。結(jié)果 A組與B組病灶的分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組、B組與對照組之間的頸部動脈狹窄率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但狹窄位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急性LI病灶數(shù)量與動脈狹窄程度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.25（P<0.05）。急性LI發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是糖尿病（OR=2.391，P<0.05）和嗜煙（OR=2.865，P<0.05）。結(jié)論 急性LI病灶數(shù)目與頸部動脈狹窄程度存在弱正相關(guān)性，有效控制血糖水平、盡早戒煙可能對急性LI的二級預(yù)防有利。

關(guān)鍵詞：腔隙性腦梗死；頸部動脈狹窄；糖尿??；嗜煙

中圖分類號：R743.3；R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.019

文章編號：1006-1959（2018）23-0067-05

Abstract：Objective To explore the relationship between acute lacunar infarction and carotid artery stenosis and analysis risk factors of LI. Methods A total of 162 patients with acute LI diagnosed in our hospital were selected and divided into group A （number of lesions≤3） 115 cases and group B （number of lesions>3） 47 cases，according to the number of infarcted lesions. The location and number of acute lesions were recorded. 75 case-negative patients were selected as the control group at the same time. Cervical artery stenosis of all subjects was recorded. The correlation between the incidence of acute LI and carotid artery stenosis was analyzed. The risk factors about age， sex， severe arrhythmia， hypertension， diabetes， hyperlipidemia， smoking and alcoholism were analyzed as well. Results There was no statistical difference between the A and B group （P>0.05）. There was a significant difference in the stenosis rate between the A， B and the control group （P<0.05）， but the artery stenosis position was not statistically significant （P>0.05）， and the Spearman correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.25 （P<0.05）. The independent risk factors for acute LI were diabetes （OR=2.391，P<0.05） and smoking （OR=2.865，P<0.05）. Conclusion There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the extent of carotid artery stenosis. Effective control of blood glucose levels and early cessation of smoking may be beneficial for secondary prevention of acute LI.

Key words：Lacunar infarction；Carotid artery stenosis；Diabetes；Smoking

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是較常見的腦血管疾病，通常起病較隱匿，短期內(nèi)功能恢復(fù)完全而容易被臨床所忽視。近年來，積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示LI患者的死亡率、抑郁以及癡呆的發(fā)病率隨著隨訪時(shí)間延長而逐漸上升[1]。此外，普遍認(rèn)為LI是因單個(gè)穿支小動脈病變引起，大動脈粥樣硬化所致的穿支小動脈閉塞常常被忽視。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前診斷急性LI的金標(biāo)準(zhǔn)，CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查便捷快速、安全無創(chuàng)，是評估動脈粥樣硬化病變的重要手段[2]。本研究擬通過影像學(xué)方法尋找診急性LI的責(zé)任大血管證據(jù)，并初步分析急性LI的致病危險(xiǎn)因素，為研究疾病的發(fā)生發(fā)展和二級預(yù)防提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年6月～2018年4月在寧波市第二醫(yī)院行磁共振DWI檢查首次確診急性LI并同時(shí)行頸部CTA檢查的患者162例，本研究方案通過寧波市第二醫(yī)院倫理委員會審核。參考入院常規(guī)CT平掃和磁共振DWI檢查發(fā)現(xiàn)的急性梗死灶數(shù)目，將患者分為A組（病灶數(shù)目≤3個(gè)）115例和B組（病灶數(shù)目>3個(gè)）47例。另選取同期在我院行相同檢查但未發(fā)現(xiàn)急性梗死灶患者75例作為對照組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料齊全；②參考TOAST診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為新發(fā)急性LI，發(fā)病時(shí)間<3 d；③顱腦CT和磁共振DWI檢查結(jié)果支持診斷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱內(nèi)出血或大面積腦梗死；②頸部血管有炎癥、畸形或手術(shù)史；③心源性栓塞患者；④檢查前服用對血壓、血糖、血脂水平有影響的相關(guān)藥物。

1.3檢查方法 在飛利浦超導(dǎo)磁共振機(jī)（Philips Ingenia 1.5T）上完成顱腦磁共振DWI檢查，掃描范圍包括全顱腦。在西門子64排雙源CT（Somatom Definition CT）行頸部CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱底層面。采用碘帕醇對比劑（碘比樂，370 mgI/ml）作為CTA檢查的增強(qiáng)對比劑，按每公斤體重1 ml由肘正中靜脈團(tuán)注。納入研究患者的頸部CTA與顱腦DWI檢查平均間隔時(shí)間為1.2個(gè)月。

1.4危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn) 可能的危險(xiǎn)因素分類包括年齡、性別、嚴(yán)重心律失常、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、嗜煙、酗酒等。危險(xiǎn)因素按如下標(biāo)準(zhǔn)確定：①2次及以上心電圖證實(shí)的嚴(yán)重心律失常；②高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；③糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇≥5.18 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L；⑤嗜煙：每天吸煙至少1包并持續(xù)1年以上；⑥酗酒：每天飲酒至少300 ml并持續(xù)1年以上。

1.5影像數(shù)據(jù)分析 所有病例的影像數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立分析確定。采用中國卒中學(xué)會推薦的NASCET標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷動脈血管狹窄程度，測量雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈的狹窄程度，多發(fā)狹窄以狹窄最嚴(yán)重處作為測量區(qū)，將頸部動脈狹窄程度分為5個(gè)等級：狹窄分?jǐn)?shù)為0%是無狹窄，1%～29%是輕度狹窄，30%～69%是中度狹窄，70%～99%是重度狹窄，100%是閉塞。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用？字2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)來描述二者的相關(guān)性。將單因素分析中可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析確定致病的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性LI的梗死分布 162例急性LI患者中，共發(fā)現(xiàn)急性LI病灶311個(gè)，具體分布位置如下：基底節(jié)區(qū)102個(gè)（32.80%），半卵圓中心區(qū)71個(gè)（22.82%），丘腦32個(gè)（10.29%），顳葉24個(gè)（7.71%），內(nèi)囊21個(gè)（6.75%），頂葉21個(gè)（6.75%），額葉17個(gè)（5.46%），小腦16個(gè)（5.14%），枕葉7個(gè)（2.25%）。A組與B組患者的急性LI病灶分布位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=3.272，P>0.05）。

2.2急性LI與頸部動脈狹窄的關(guān)系 237例研究對象包括雙側(cè)頸總動脈段、雙側(cè)頸內(nèi)動脈段和雙側(cè)椎動脈段共有1422段頸部血管納入分析，發(fā)現(xiàn)有844段血管存在狹窄（59.35%），其中A組占426段（61.74%），B組占205段（72.70%），對照組占213段（47.33%），A組、B組與對照組之間的動脈狹窄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=49.384，P=0.000），A組與B組的動脈狹窄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=10.551，P=0.001）。A組、B組與對照組的頸部血管狹窄位置情況見表1，三組間的狹窄位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=1.438，P=0.838）。對照組、A組與B組的頸部血管狹窄程度情況見表2，急性LI病灶數(shù)量與動脈狹窄程度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.25，P<0.05。

2.3單因素分析 A組、B組以及對照組研究對象的危險(xiǎn)因素情況見表3。三組間的年齡、高血壓病、高脂血癥、嗜煙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、嚴(yán)重心律失常、糖尿病、酗酒等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 Logistic回歸分析 將急性LI陽性組（A組與B組合并）/急性LI陰性組（對照組）定為因變量，根據(jù)單因素分析的結(jié)果，性別、糖尿病、嚴(yán)重心律失常和酗酒與因變量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但是，臨床上糖尿病被認(rèn)為是缺血性卒中可能的危險(xiǎn)因素。因此，本研究的Logistic回歸模型中，最終納入以下自變量：年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、嗜煙，采用向前逐步回歸法篩選的結(jié)果為糖尿病、嗜煙為急性LI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3討論

LI是缺血性腦卒中的重要亞型之一，占缺血性腦卒中的比例約36.9%[1]。目前LI確診主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀聯(lián)合診斷[2]。CT上LI病灶多表現(xiàn)圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，微小病灶與鄰近正常腦實(shí)質(zhì)密度近似，易因“容積效應(yīng)”而漏診。MRI不僅對于LI病灶檢出率明顯高于CT，還可初步判斷梗死時(shí)間。DWI成像技術(shù)通過檢測水分子微觀運(yùn)動來反映組織結(jié)構(gòu)變化，是目前診斷急性期LI公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，敏感性及特異性最高，美國神經(jīng)病學(xué)會的MRI診斷循證指南中將DWI高信號列為急性腦梗死的一級證據(jù)。因此，本研究將入組人群的DWI表現(xiàn)作為分組依據(jù)，同時(shí)也推薦急性LI疑似患者常規(guī)進(jìn)行顱腦DWI檢查。

我國老年群體的LI發(fā)病率比西方白種人群更高，超過半數(shù)的初發(fā)腦梗死患者的影像學(xué)圖像上可發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死病灶[4]。有研究顯示，LI患者30 d、90 d、180 d和1年的死亡率分別為5.3%、6.4%、7.8%和17.4%，隨著隨訪時(shí)間的延長，LI死亡率逐漸上升，1年后的病死率接近其它亞型卒中[5]。國內(nèi)某地級市的腦卒中患者的大樣本隨訪研究發(fā)現(xiàn)，LI患者1月內(nèi)死亡率為0.36%，非LI患者為14.08%，但隨訪終止時(shí)兩者的累積生存率及復(fù)發(fā)率相仿，說明LI遠(yuǎn)期預(yù)后不良。此外，未經(jīng)治療的LI患者可漸進(jìn)性出現(xiàn)不可逆的情緒、記憶力等認(rèn)知功能障礙，抑郁、癡呆發(fā)病率明顯高于正常人，復(fù)發(fā)和腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[6]。以上研究均提示，LI是與時(shí)間高度相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)腦卒中，LI患者是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群，遠(yuǎn)期預(yù)后不如以往認(rèn)為的樂觀。提高急性期LI的診治意識，盡早干預(yù)可能有助于避免認(rèn)知功能損傷和降低遠(yuǎn)期死亡率。

單個(gè)穿支小動脈的脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變、閉塞引起腦深部白質(zhì)小梗死的致病機(jī)制理論雖得到普遍的認(rèn)可，但臨床上常會發(fā)現(xiàn)頭頸部大動脈狹窄而未合并腦小血管病變的LI患者[7]。Purkayastha S等[8]也發(fā)現(xiàn)老年LI患者的局灶性深部小缺血與前循環(huán)大動脈的血流動力學(xué)改變具有顯著相關(guān)性。另外，在工作中常見到LI患者M(jìn)RI圖像上同一個(gè)大動脈供血區(qū)域可同時(shí)存在多發(fā)、散在的腔隙性梗死灶，該現(xiàn)象與LI的單個(gè)穿支動脈病變機(jī)制相悖?，F(xiàn)代影像學(xué)設(shè)備的技術(shù)革新為精確顯示動脈粥樣硬化狹窄，頸部CT血管造影檢查甚至可以取代DSA[9]，為研究LI的非小血管發(fā)病機(jī)制提供了強(qiáng)大的硬件支持。一般認(rèn)為，前循環(huán)LI與頸動脈粥樣硬化斑塊形成顯著相關(guān)，心源性疾病與后循環(huán)LI相關(guān)性更高。而本研究的三亞組間頸部血管的狹窄位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且部分患者M(jìn)RI圖像上急性LI病灶所在腦區(qū)與其大動脈供血區(qū)并不對應(yīng)，提示頸部動脈狹窄位置與急性LI無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果可能是因?yàn)槲⑿∷ㄗ芋w積小，引起穿支小血管梗塞的部位具有不確定性。本研究另有結(jié)果顯示，病灶數(shù)目>3個(gè)的LI患者頸部動脈狹窄發(fā)生率（72.70%）同時(shí)高于病灶數(shù)目≤3個(gè)的患者（61.74%）以及LI陰性對照組患者（47.33%）。急性LI病灶的數(shù)量與頸部動脈狹窄程度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.25，兩者間存在微弱的正性相關(guān)，與筆者既往的研究結(jié)果一致[10]，推測可能是因?yàn)轭i部血管粥樣硬化狹窄程度越大，微栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)越高引起的急性LI病灶數(shù)量越多。動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微小栓子導(dǎo)致LI的血流動力學(xué)機(jī)制，與臨床上常見的大栓子脫落導(dǎo)致大面積腦梗死相仿，因此，筆者建議對于頸部動脈狹窄患者的隨訪管理，一方面要積極預(yù)防大面積腦梗死，另一方面也要警惕末梢小動脈梗塞引起LI。

LI的好發(fā)年齡為55～75歲，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為75歲以上與以下患者LI的發(fā)病率無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，LI患者的平均年齡為65歲左右，較陰性對照組的平均年齡大，但是病灶數(shù)目>3個(gè)與≤3個(gè)的兩組患者平均年齡沒有差異，其原因可能為不同年齡階段患者的吸煙情況、血壓、血脂水平等混雜因素不同，年齡在疾病進(jìn)展中的作用有差異，但該觀點(diǎn)仍需大樣本研究來證實(shí)。LI的發(fā)病與性別有相關(guān)性，男性發(fā)病率高于女性，主要原因可能是男性與女性的社會角色、生活飲食習(xí)慣差別有關(guān)。本研究結(jié)果提示，病灶數(shù)目>3個(gè)與≤3個(gè)的兩組患者男性患者人數(shù)多于女性，男性占比均超過65%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究分組后的樣本量偏少有關(guān)。

高血壓、高血脂是目前公認(rèn)的缺血性卒中發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓是動脈動脈粥樣硬化斑塊形成的重要病因，其微栓子脫落可能引起穿支小動脈閉塞發(fā)生LI[11]。本研究結(jié)果顯示，LI組患者高血壓發(fā)生率高于對照組，但Logistic回歸分析結(jié)果并非是LI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者推測可能的原因是研究入組的高血壓患者曾有降壓藥物控制史，藥物干預(yù)會導(dǎo)致LI的發(fā)病進(jìn)程產(chǎn)生偏倚。近年來有關(guān)血脂水平與 LI發(fā)生的相關(guān)性研究逐漸增多[12]，本研究發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目>3個(gè)的LI患者中高血脂比例高于病灶數(shù)目≤3個(gè)的患者。但是，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素在LI發(fā)病過程中的具體的影響水平，有待在下一步研究中細(xì)化分析。

心腦血管疾病是糖尿病最重要并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是LI發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.391），糖尿病可引起大動脈粥樣硬化、廣泛小血管內(nèi)皮增生以及毛細(xì)血管基膜增厚。新近研究更提示胰島素抵抗是無癥狀LI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。此外，李晶等[14]利用磁共振評估急性腦梗死合并糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，結(jié)果提示糖尿病同時(shí)是頸動脈斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中LI的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是嗜煙（OR=2.865），與文獻(xiàn)報(bào)道的長期吸煙致血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1水平增高，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致腦血栓形成的結(jié)論一致[15]。總之，有效控制血糖水平、盡早戒煙，對包括LI在內(nèi)的所有缺血性腦卒中的二級預(yù)防具有重要意義。

4總結(jié)

本研究為回顧性分析，目前TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛，臨床上缺血性腦卒中的分型也側(cè)重于病因?qū)W。然而，大動脈粥樣硬化相關(guān)的小動脈閉塞發(fā)病機(jī)制可能被忽視，TOAST分型可能不利于針對LI病因進(jìn)行二級預(yù)防。本研究通過頸部動脈狹窄的狹窄程度間接量化動脈粥樣硬化程度，結(jié)果提示急性LI病灶的數(shù)量與頸部動脈狹窄程度存在微弱的正性相關(guān)，得出糖尿病、嗜煙為急性LI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不過本研究樣本量偏少，并未對LI患者的遠(yuǎn)期的死亡率、認(rèn)知功能進(jìn)行隨訪。因此，在將來的研究中可增加入組患者的樣本量，同時(shí)延長隨訪觀察時(shí)間，進(jìn)一步研究證實(shí)。

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收稿日期：2018-10-6；修回日期：2018-10-16

編輯/楊倩