平樂外用5號(hào)方聯(lián)合秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）的臨床觀察

范華雨 楊 鑫 張向東 曹向陽

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是由于嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體血中尿酸升高而沉積于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜等關(guān)節(jié)部位引起的急性風(fēng)濕樣病變［1］，發(fā)病患者多為中老年男性，其發(fā)作部位可涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)多發(fā)。因現(xiàn)在生活水平進(jìn)一步提高，高嘌呤食物如海鮮等攝入增多，故其發(fā)病率大為提高［2-3］，又因其急性期往往疼痛較為劇烈，而絕大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥其副作用使患者往往難以忍受，故如何快速有效地緩解其疼痛等癥狀成為臨床一個(gè)難題。筆者采用平樂外用5號(hào)方聯(lián)合秋水仙堿口服治療急性GA（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的急性GA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的痛風(fēng)病的中醫(yī)分型［5］中濕熱蘊(yùn)結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡26～64歲；入院前無任何治療，發(fā)病72 h以內(nèi)收入本院；依從性高，已簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳期的婦女；有明顯的活動(dòng)性消化道潰瘍者；其他嚴(yán)重的重大臟器的疾病者；由腎臟疾病等繼發(fā)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；有精神疾病等依從性差，不能服從治療及按規(guī)定用藥的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)如劇烈嘔吐等不良反應(yīng)而未能完成既定治療方案者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取于2016年10月至2017年6月收入本院的76名患者。根據(jù)其就診序列號(hào)重新編排通過查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各38例。治療組男性34例，女性4例；平均年齡（39.60±11.40）歲；單關(guān)節(jié)發(fā)病者28例，2個(gè)及以上關(guān)節(jié)發(fā)病者10例。對(duì)照組男性36例，女性2例；平均年齡（40.70±9.20）歲；單關(guān)節(jié)發(fā)病者30例，2個(gè)及以上關(guān)節(jié)發(fā)病者8例。本研究所納入的研究對(duì)象中有5例患者因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而未完成療程治療脫落，其中治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，停藥后給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，余患者均完成了療程治療。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行非藥物基礎(chǔ)治療，主要包括：調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格限制飲食中的嘌呤含量高的食物；禁止飲酒（包括啤酒等）；大量飲水（每日2000 mL以上）并保持每日尿量在2000 mL以上；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或受涼；控制體質(zhì)量；伴有高血壓、高血糖、高血脂的患者則繼續(xù)進(jìn)行其相應(yīng)內(nèi)科治療［6］。對(duì)照組采用秋水仙堿口服（滇虹藥業(yè)集團(tuán)玉溪生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53021904），首劑量 1 mg，急性期以每1～2小時(shí)服0.5～1 mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3～5 mg，24 h內(nèi)不宜超過6 mg，停服72 h后1日量為0.5～1.5 mg維持，分次服用，共7 d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用平樂外用5號(hào)方［由河南省洛正制藥廠制劑科調(diào)配生產(chǎn)的平樂外用5號(hào)方 （成品膏劑），方內(nèi)主要包含黃芪、秦艽、當(dāng)歸、續(xù)斷、牡丹皮、防己、柴胡、姜黃、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝、甘草等］外敷，每日1次，每次外敷時(shí)間不少于12 h。

1.4 觀察指標(biāo) 1）病變關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，分別記錄治療的 0、1、3、5、7 d 的 VAS評(píng)分。 2）關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分［7］：0 分為皮膚紋理、骨突無改變，關(guān)節(jié)無積液；1分為皮膚紋理變淺、附近骨突清晰可見，關(guān)節(jié)積液少量；2分為皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，骨突標(biāo)志不明顯，關(guān)節(jié)積液中等；3分為皮膚紋理完全消失，腫脹高出骨突，骨突標(biāo)志消失，關(guān)節(jié)積液多，影響功能活動(dòng)。3）關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［7］：關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，0分；活動(dòng)受限，但仍可從事正?；顒?dòng)為1分；活動(dòng)明顯受限，不能從事一般活動(dòng)，但能生活自理為2分；活動(dòng)時(shí)疼痛難忍，臥床，生活不能自理為3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中的痛風(fēng)病療效評(píng)定［5］。治愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。兩組治療1、3、5、7 d后VAS疼痛評(píng)分均逐步下降，而治療組的下降幅度明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d治療組 3 6 4.2 8±0.6 6*△ 2.4 4±0.5 0*△ 1.3 9±0.5 0*△對(duì)照組 3 5 4.7 4±0.4 4* 2.8 3±0.6 2* 1.8 9±0.4 7*治療前 治療1 d 8.6 7±0.5 9 6.4 7±0.5 1*△8.6 0±0.5 0 6.8 0±0.5 3*

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分比較見表3。兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），而治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)活動(dòng)治療組 治療前 2.7 0±0.4 7 2.6 7±0.4 8（n＝3 6） 治療后 0.5 8±0.5 0*△ 0.4 2±0.5 0*△對(duì)照組 治療前 2.6 8±0.4 8 2.6 3±0.4 9（n＝3 5） 治療后 0.8 6±0.3 6* 0.7 4±0.4 4*

3 討 論

急性GA其發(fā)病機(jī)理主要是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少致使尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和其他組織，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜增生等病理改變。隨著生活水平的大幅度提高，高嘌呤食物如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等越來越多地被人們所食用，所以急性GA發(fā)病率也在逐年提高。其首發(fā)癥狀往往是關(guān)節(jié)的急性炎癥，其表現(xiàn)一般為紅腫熱痛，其中尤以劇烈疼痛為最初始癥狀，也是促使患者就醫(yī)的主要因素［8］。急性GA其疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣劇痛，并且進(jìn)行性加劇，一般均伴有關(guān)節(jié)的紅腫和灼熱［9］。所以對(duì)于其發(fā)病初期，亟須解決患者的疼痛問題。目前根據(jù)指南推薦該病治療方案首選的是秋水仙堿（或）聯(lián)合非甾體消炎藥，若患者未能耐受秋水仙堿或秋水仙堿無法控制病情的情況下需考慮采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步治療，故秋水仙堿現(xiàn)仍作為一線藥物而應(yīng)用于臨床治療中［10-11］。其減輕GA的炎性癥狀，對(duì)于炎性表現(xiàn)有直接或間接的治療作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性GA屬于“痹證”的范疇，最初見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》所載的歷節(jié)病，其描述為“疼痛如掣”“腳腫如脫”“歷節(jié)疼，不可屈伸”，這和今日所言急性GA癥狀極為相似?！夺t(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》云“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，乃血?dú)怙L(fēng)濕痰水為之也，或勞力之后感受外邪，或酒色醉臨當(dāng)風(fēng)取涼，或臥濕地，或傷陰雨，皆能釀成此癥”。古人認(rèn)為其發(fā)病以痰、寒、濕、熱等多種病邪合而為病，而過食肥甘厚膩及酒食、素體本虛等因素又加重其病情變化，其中醫(yī)證型共有濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4種證型，而其中又以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主［12］。多認(rèn)為其以濕為主，而濕易化熱，濕熱內(nèi)郁易成瘀［13］，故治法主要祛濕清熱為主。清代名醫(yī)吳師機(jī)指出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故中藥的外用也是一種重要途徑［14］。在平樂外用5號(hào)方中秦艽為君藥，其功效為祛風(fēng)濕、清熱、通絡(luò)止痛［15］，通過清利濕熱以祛除濕熱病邪，又能通絡(luò)利關(guān)節(jié)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，其止痛作用又能緩解其疼痛癥狀；臣以萆薢祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛而佐助秦艽之功，又取當(dāng)歸、牡丹皮、茜草活血通瘀之功而止痛消腫，綜合全方共奏祛濕清熱、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明秦艽提取物對(duì)痛風(fēng)大鼠模型的有調(diào)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素、前列腺素E2和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平的作用，從而改善大鼠關(guān)節(jié)腫脹癥狀［16］；而林清等又通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了秦艽提取物的鎮(zhèn)痛作用［17］。結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)藥理學(xué)研究可以進(jìn)一步證實(shí)平樂外用5號(hào)方的臨床有效性，而外敷經(jīng)皮給藥又減輕了需解熱鎮(zhèn)痛藥輔助治療時(shí)對(duì)胃腸道刺激，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。

秋水仙堿口服聯(lián)合平樂外用5號(hào)方這一治療方案的明顯優(yōu)勢(shì)在于其止痛作用迅速，臨床起效較快，可以更加符合患者及臨床需求，而在消除腫脹及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面又可以明顯發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，該治療方案更加符合臨床治療的需要。