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    針刺“四間穴”對(duì)腦梗死后手運(yùn)動(dòng)功能的影響

    2018-12-25 09:19:08楊章輝
    中國中醫(yī)急癥 2018年12期
    關(guān)鍵詞:痙攣手指功能障礙

    楊章輝 鄭 璐

    (1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310051;2.浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院,浙江 寧波 315031)

    腦梗死又稱缺血性腦卒中,是指由各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見的類型,約占70%~80%[1]。臨床上,腦梗死后會(huì)留有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,而對(duì)日常生活影響最大的是上肢和手功能的運(yùn)動(dòng)障礙。有研究顯示[2],即使經(jīng)過康復(fù)治療,也有近2/3的腦梗死患者手功能仍存在障礙,這嚴(yán)重影響了患者的生活能力和生存質(zhì)量。筆者采用針刺“四間穴”治療腦梗死后手運(yùn)動(dòng)功能障礙,取得較滿意的臨床療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)??;可接受指令完成動(dòng)作;病程3~6個(gè)月;依從性好,自愿參加本研究,本人或被授權(quán)人簽署知情同意書。3)排除標(biāo)準(zhǔn):有合并心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或有其他運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病而影響測試者;存在認(rèn)知障礙等不能主動(dòng)配合實(shí)驗(yàn)者;正在參與其他臨床試驗(yàn)者。4)剔除標(biāo)準(zhǔn):不配合治療者;不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定,私自服用或采取影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的其他治療藥物或手段者;實(shí)驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件,出現(xiàn)影響繼續(xù)試驗(yàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥者;沒有完成整個(gè)療程而自行退出者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月浙江省中醫(yī)院康復(fù)科住院部腦梗死后手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者64例,遵循隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究技術(shù)要求及相關(guān)疾病臨床研究指導(dǎo)原則,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各32例。治療過程中對(duì)照組因腦梗死再發(fā)脫落1例,治療組因?qū)χ委煹奶弁床荒褪芴蕹?例。最終實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)分析的受試者61例,其中治療組30例,對(duì)照組31例。治療組男性18例,女性12例;年齡49~84 歲,平均(69.33±8.78)歲;病程 99~134 d,平均(119.50±8.09) d;Fugl-Meyer評(píng)定量表 (FMA) 評(píng)分(2.50±1.11)分。對(duì)照組男性16例,女性 15例;年齡47~83 歲,平均(70.43±8.14)歲;病程 107~128 d,平均(116.63±6.35) d;FMA 評(píng)分(2.42±1.120)分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。1)對(duì)照組先予常規(guī)辨證針刺治療,后予常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)針刺治療依照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材 (第9版)《針灸學(xué)》[4]。常規(guī)康復(fù)治療包括 Bobath療法和功能性電刺激。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針刺“四間穴”治療。四間穴定位:在手背面,第1~5掌骨,每相鄰兩個(gè)掌骨之間近腕側(cè)端的凹陷中,共4穴。具體操作:患者取仰臥位,常規(guī)消毒后,采用單手進(jìn)針法,直刺0.5寸后,行提插手法以得氣(以患者屈曲手指痙攣完全緩解,手指伸直為度)。得氣后,分別于 10 min、20 min、起針時(shí)行快速捻轉(zhuǎn)法,180~200 r/min,每次每穴1 min,共3次,留針30 min起針。若行提插手法后屈曲手指未完全緩解,醫(yī)者可在行針時(shí),以未持針手將患手從近端向遠(yuǎn)端柔和緩慢地伸直。若進(jìn)針時(shí)出現(xiàn)麻、痛等感覺,退出針體,調(diào)整方向再進(jìn)針。若進(jìn)針時(shí)患者的腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲聳起,應(yīng)停止進(jìn)針,上下按摩患側(cè)小臂內(nèi)側(cè)肌肉,使腕關(guān)節(jié)緩慢放松后再進(jìn)針,不可強(qiáng)行按壓。兩組均每日1次,每周5次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

    1.4 觀察指標(biāo) 1)觀察周期為2個(gè)月,分別于治療前、首次針刺后(起針后即刻)、1個(gè)療程后(末次治療前)、2個(gè)療程后(末次治療前)進(jìn)行評(píng)價(jià)。以首次針刺后與治療前的療效比較來評(píng)價(jià)針刺的即刻療效,以1個(gè)療程后與治療前的療效組內(nèi)比較來評(píng)價(jià)治療1個(gè)月的療效,以2個(gè)療程后分別與治療前、1個(gè)療程后組內(nèi)比較來評(píng)價(jià)治療2個(gè)月的療效。2)觀察指標(biāo)運(yùn)用FMA量表(手功能部分)對(duì)治療前后手部運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合評(píng)定,共7項(xiàng),每項(xiàng)最高分2分,最高總分14分。3)對(duì)組內(nèi)和組間進(jìn)行治療前后療效的比較。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    兩組FMA評(píng)分比較見表1。與本組治療前比較,在首次針刺后,兩組FMA評(píng)分均無明顯差異 (P>0.05);在治療1個(gè)療程后,治療組評(píng)分差異有顯著性意義(P<0.01),而對(duì)照組無改善(P>0.05);在治療 2個(gè)療程后,兩組評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在治療2個(gè)療程后與本組治療1個(gè)療程后組內(nèi)比較,兩組評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。兩組FMA評(píng)分組間比較,在首次針刺后,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    表1 兩組FMA評(píng)分比較(分,±s)

    表1 兩組FMA評(píng)分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,**P<0.01;與 1 個(gè)療程后比較,●●P<0.01;組間比較,△△P<0.01

    組 別 1個(gè)療程 2個(gè)療程治療組 3.0 3±1.2 2**△△ 3.6 3±1.4 5**●●△△對(duì)照組 2.4 2±1.2 6 2.7 4±1.2 1**●●n 3 0 3 1治療前 首次針刺后2.5 0±1.1 1 2.5 0±1.1 1 2.4 2±1.1 2 2.4 2±1.1 2

    3 討 論

    目前,腦卒中已成為世界上第二大死亡原因和第1大致殘疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),在全球3000萬腦卒中患者中,我國約占1/3,發(fā)病率位居世界首位[5]。而在腦梗死幸存者中,有高達(dá)80%的患者留有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[6]。 有研究發(fā)現(xiàn)[7],腦梗死后約有 3/4 以上的患者遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙,尤其是手部運(yùn)動(dòng)功能障礙,重度致殘者約占10%以上。因此,如何改善腦梗死后手運(yùn)動(dòng)功能障礙是目前亟待解決的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。

    本研究結(jié)果顯示,根據(jù)手部FMA量表評(píng)價(jià)手部運(yùn)動(dòng)功能,兩種治療手段均不能使患手的運(yùn)動(dòng)功能得到即刻提高。但在治療1個(gè)療程后,治療組評(píng)分較本組治療前顯著增加,而對(duì)照組無明顯改善。在治療2個(gè)療程后,兩組評(píng)分均較本組治療前、治療1個(gè)療程后顯著增加,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    目前對(duì)腦梗死后肢體痙攣的發(fā)生機(jī)制尚不明確、統(tǒng)一,多數(shù)認(rèn)為與亢進(jìn)的牽張反射有關(guān)。有研究顯示,牽張反射主要受α和γ兩種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制[8],α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元可通過γ環(huán)路影響骨骼肌的收縮反應(yīng)。腦梗死患者的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后,對(duì)下級(jí)神經(jīng)的調(diào)控能力減弱,引起γ環(huán)路興奮性增強(qiáng),使其支配的梭內(nèi)肌緊張度增加,使患側(cè)肢體肌張力增高,失去對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的控制能力,表現(xiàn)為以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式[9]。另外,腦梗死后肢體痙攣還與一些神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān),如γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸、去甲腎上腺素等,當(dāng)?shù)?種遞質(zhì)相對(duì)或絕對(duì)減少,而第2種遞質(zhì)相對(duì)或絕對(duì)增多時(shí),腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)痙攣或痙攣狀態(tài)加重[10]。金榮疆等研究發(fā)現(xiàn)針刺使得神經(jīng)組織中GABA-β受體的作用增強(qiáng),提高了其抑制作用,降低了α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,從而緩解了大鼠的肢體痙攣[11]。西醫(yī)目前主要通過藥物來抑制過強(qiáng)的脊髓反射從而降低肌張力,如口服巴氯芬。巴氯芬能有效抑制興奮性遞質(zhì)傳導(dǎo),從而使得骨骼肌松弛,但是治療劑量大,易損傷患者肝腎功能;鞘內(nèi)注射巴氯芬,效果要優(yōu)于口服巴氯芬,甚至要優(yōu)于手術(shù)[12],但存在感染、腦膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),且藥物過量輕者可出現(xiàn)肌無力及短暫昏睡,重者可出現(xiàn)呼吸抑制及昏迷[13]。又如注射藥物A型肉毒毒素,能在一定時(shí)間內(nèi)降低患者的肌張力,使患者能進(jìn)行有效功能鍛煉,但并不能治療痙攣,而且對(duì)手功能的恢復(fù)沒有任何幫助,且有不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。

    中醫(yī)學(xué)對(duì)腦梗死后痙攣早有認(rèn)識(shí),早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載,“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可行,名曰筋痹”,將痙攣劃歸到中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋病”等范疇。其病因病機(jī)為陰陽失調(diào)、陽緩陰急,筋失濡養(yǎng)所致。在治療上,中醫(yī)多以激發(fā)陽經(jīng)陽氣,濡養(yǎng)陰經(jīng)氣血,從而達(dá)到平衡陰陽,調(diào)和經(jīng)脈的功效。

    本研究選取“四間穴”治療腦梗死后手指痙攣后手運(yùn)動(dòng)功能障礙,從經(jīng)絡(luò)腧穴論“四間穴”位于手背,有手陽明、少陽、太陽經(jīng)循行經(jīng)過?!八拈g穴”近四肢末端,是陰經(jīng)與陽經(jīng)經(jīng)氣的相互交匯之所,是各經(jīng)經(jīng)氣開始流動(dòng),由小變大,逐漸充盛的地方[4]。針刺此處,可使經(jīng)氣流通加速,從而調(diào)和陰陽,起到事半功倍之效。從經(jīng)驗(yàn)上看,四間穴”為經(jīng)驗(yàn)穴,用于治療手指痙攣時(shí),發(fā)現(xiàn)針刺得氣后可使相應(yīng)屈曲的手指即刻完全伸直,肌張力幾乎完全消失,手指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度明顯增加,痙攣狀態(tài)顯著改善。雖然出針后,手指逐漸恢復(fù)之前的痙攣狀態(tài),但是經(jīng)過反復(fù)持續(xù)的治療,手指的伸直狀態(tài)保持時(shí)間逐漸變長,手部運(yùn)動(dòng)功能得到改善,痙攣狀態(tài)明顯改善。這可能與針刺的刺激量-效應(yīng)關(guān)系有關(guān)[15]。從解剖上看,針刺“四間穴”達(dá)到手指屈肌的刺激量[16]時(shí),刺激“四間穴”下的拇長伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱等,可形成拮抗的力,緩解手指痙攣,重建手指功能,改善手指運(yùn)動(dòng)功能。

    綜上所述,針刺“四間穴”可以降低手部屈肌痙攣,改善手部運(yùn)動(dòng)功能。

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