丹參注射液直流電導(dǎo)入療法對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)作用的臨床觀察

趙新軍 李 榮 吳 偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

急性心肌梗死具有較高的致死率和致殘率，血運(yùn)重建是其治療的重要措施之一，但其不能消除冠心病危險(xiǎn)因素，且多數(shù)患者存在的術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降及焦慮抑郁等精神心理問(wèn)題，帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)問(wèn)題［1］。心臟康復(fù)作為冠心病心梗術(shù)后長(zhǎng)期管理的重要措施之一，能最大限度地恢復(fù)患者的社會(huì)功能，并已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持［2］。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)多種方法結(jié)合并注重改善患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致了心臟康復(fù)的復(fù)雜性，因此西醫(yī)在心臟康復(fù)上的方法存在著不足的地方。中醫(yī)康復(fù)與西醫(yī)康復(fù)相比，二者具有共性、個(gè)性，又具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性，中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)是心臟康復(fù)評(píng)估的重要補(bǔ)充內(nèi)容。

中藥直流電導(dǎo)入是在辨證基礎(chǔ)上，通過(guò)不同穴位給以藥物治療的方法，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，在多環(huán)節(jié)發(fā)揮效能，具有療效確切、使用安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，適用于心臟康復(fù)［3］。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合直流電藥物導(dǎo)入法，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的臨床療效，為心肌梗死后心臟康復(fù)提供更為實(shí)用的中醫(yī)外治療法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）更新的全球心肌梗死統(tǒng)一定義［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)注》［5］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］中“胸痹心痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本試驗(yàn)組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。排除合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、泵功能Ⅳ級(jí)及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2017年9月本院就醫(yī)的心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)成功的患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各50例。治療組男性24例，女性26例；平均年齡（69.68±14.38）歲；吸煙 9 例；收縮壓（150.34±14.25） mmHg；焦慮24例；單支血管病變15例，雙支血管病變14例，三支血管病變11例；泵功能Ⅰ級(jí)24例，泵功能Ⅱ級(jí) 21例，泵功能Ⅲ級(jí) 5例；總膽固醇（CHOL）（3.71±1.11） mmol/L；三酰甘油（TG）（1.21±0.85） mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（2.32±0.87） mmol/L；血肌酐 （CREA） （78.72 ±15.82） μmol/L； 血 尿 酸 （UA）（429.68±166.13） μmol/L。 對(duì)照組男性 20 例，女性 30例；平均（74.26±11.33）歲；吸煙 8 例；收縮壓（149.78±17.21）mmHg；焦慮21例；單支血管病變18例，雙支血管病變22例，三支血管病變10例；泵功能Ⅰ級(jí)22例，泵功能Ⅱ級(jí)21例，泵功能Ⅲ級(jí)7例；CHOL（3.85±1.05） mmol/L；TG （1.26±0.85） mmol/L；LDL-C （2.26±0.93） mmol/L；CREA（80.34±14.16） μmol/L；UA（487.98±212.85）μmol/L。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組術(shù)后采用西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理，即予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧；藥物治療包括：ACEI、β受體阻滯劑、抗栓、調(diào)脂、鈣離子拮抗劑，必要時(shí)與擴(kuò)血管、利尿等，心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油。住院期間對(duì)患者進(jìn)行冠心病健康知識(shí)宣教及心理指導(dǎo)，為其講解心肌梗死的病因、誘發(fā)因素、治療及保健方法等，告知患者不良情緒對(duì)疾病的影響，保持情緒穩(wěn)定。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參注射液 （正大青春寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為Z33020176，成分為丹參，規(guī)格2 mL/支）通過(guò)離子導(dǎo)入儀［北京愛(ài)沃斯?jié)嵪柙瓶萍加邢薰?，型?hào)為電腦中頻治療儀ECM99-IIB熱。產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)為京食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2260546號(hào)］進(jìn)行直流電導(dǎo)入治療，具體做法為：用丹參注射液將濾紙浸透后，覆蓋在離子導(dǎo)入儀的正極鉛板表面的紗布上，將正極置于郄門(mén)、間使、內(nèi)關(guān)、膻中穴，負(fù)極鉛板紗布上覆蓋浸有1%冰醋酸的濾紙，負(fù)極置于頸部或腰部，將電流強(qiáng)度以患者感覺(jué)舒適為準(zhǔn)，每次20 min，每日1次。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）兩組患者血壓、心率比較。采用監(jiān)護(hù)儀記錄心率和血壓，納入研究時(shí)間點(diǎn)為治療前、治療后 1 d、3 d、7 d。2）兩組心電圖療效判定。顯效：心電圖恢復(fù)至正常（包括大致正常心電圖）。有效：治療后ST段較前回落0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平；在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺（達(dá)25%以上者）或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無(wú)效：心電圖較治療前無(wú)明顯改變。加重：ST段較治療前抬高0.05 mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），直立T波變平坦，平坦T波變倒置及房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3）兩組術(shù)后西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較：在術(shù)后第7日進(jìn)行西雅圖心絞痛量表評(píng)分。4）兩組患者住院天數(shù)比較。以手術(shù)當(dāng)日為起點(diǎn)，以出院當(dāng)日為終點(diǎn)。5）兩組患者漢密頓焦慮量表評(píng)分比較。納入研究時(shí)間點(diǎn)為：治療前、治療后第7日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后收縮壓及心率比較 見(jiàn)表1，表2。治療組患者在術(shù)后第7日的心率及血壓較對(duì)照組改善（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心率比較（次/min，±s）

表1 兩組治療前后心率比較（次/min，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 第3日 第7日治療組 8 2.1 2±1 0.6 1 7 7.7 8±8.8 6△對(duì)照組 8 3.7 6±1 1.3 1 8 1.6 6±9.9 8 n 4 9 4 9治療前 第1日8 6.7 6±1 3.0 7 8 4.8 8±1 3.0 2 8 7.8 8±1 2.5 2 8 5.7 4±1 2.2 4

表2 兩組治療前后收縮壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組治療前后收縮壓比較（mmHg，±s）

組 別 第3日 第7日治療組 1 3 6.4 0±1 1.4 7 1 3 0.9 0±9.5 9△對(duì)照組 1 3 9.9 4±1 2.1 2 1 3 6.7 0±1 0.8 6 n 4 9 4 9治療前 第1日1 5 0.3 4±1 4.2 5 1 4 3.7 8±1 3.0 1 1 4 9.7 8±1 7.2 1 1 4 3.9 2±1 3.6 2

2.2 兩組心電圖療效比較 見(jiàn)表3。治療組患者心電圖總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組西雅圖心絞痛量表評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療組在心絞痛發(fā)作情況及疾病認(rèn)知程度方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)及治療滿(mǎn)意程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后心電圖療效比較（n）

表4 兩組術(shù)后西雅圖心絞痛評(píng)分比較（±s）

表4 兩組術(shù)后西雅圖心絞痛評(píng)分比較（±s）

組 別 n 心絞痛發(fā)作情況 治療滿(mǎn)意程度 疾病認(rèn)知程度治療組 5 0 7 5.8 0±1 6.3 1△ 6 7.1 8±1 7.3 1 7 0.3 3±1 8.4 6 1△對(duì)照組 5 0 6 8.8 0±1 6.6 2 6 2.9 4±1 7.4 4 6 2.5 0±1 9.3 6軀體活動(dòng)受限程度 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)5 8.7 6±1 3.9 6 7 1.5 0±2 1.4 4 5 5.9 6±1 5.5 5 6 7.5 0±1 9.0 7

2.4 兩組住院天數(shù)比較 治療組平均住院天數(shù)為（7.10±1.34）d，短于對(duì)照組的（7.70±1.56） d（P＜0.05）。2.5 兩組漢密頓焦慮量表評(píng)分比較 見(jiàn)表5。治療組患者漢密頓焦慮量表評(píng)分較對(duì)照組有明顯下降 （P＜0.05）。

表5 兩組漢密頓焦慮量表評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組漢密頓焦慮量表評(píng)分比較（分，±s）

0△.3 9

3 討 論

心臟康復(fù)作為心梗術(shù)后管理的重要措施之一，可使心?；颊咝呐K功能和精神狀態(tài)達(dá)到最佳狀態(tài)，是一門(mén)綜合學(xué)科療法，包括臨床評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、優(yōu)化的藥物治療、物理治療、心理康復(fù)治療、健康教育、生活方式指導(dǎo)等，可明顯降低急性心?；颊咚劳雎什⒆畲笙薅鹊鼗謴?fù)患者的社會(huì)及精神心理功能。研究證實(shí)［7］，心臟康復(fù)能使急性心梗患者12個(gè)月內(nèi)再次心肌梗死的發(fā)生率減少17%，并能使2年內(nèi)死亡率減少47%。另一項(xiàng)對(duì)60萬(wàn)例老年住院冠心病患者進(jìn)行為期5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者較非康復(fù)組的死亡率下降21%～34%，且其效果與冠心病二級(jí)預(yù)防相當(dāng)，而費(fèi)用更低［8］。盡管西醫(yī)心臟康復(fù)所帶來(lái)的獲益不言而喻，但多種社會(huì)、心理、藥物和人口等因素均影響心臟康復(fù)的實(shí)施，因此西醫(yī)在心臟康復(fù)上的方法存在著不足的地方。

中醫(yī)康復(fù)學(xué)是以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，以陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)、氣血津液學(xué)說(shuō)等為基礎(chǔ)，既強(qiáng)調(diào)了整體觀念及辨證論治在康復(fù)中的統(tǒng)一，同時(shí)又體現(xiàn)了中醫(yī)“既病防變”和“瘥后防復(fù)”的治未病理念。并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合歷代醫(yī)家長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，構(gòu)建出了中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導(dǎo)引、食療等多種康復(fù)方法，與西醫(yī)康復(fù)相比，二者既有共性，各有特性，又具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性，中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)是心臟康復(fù)評(píng)估的重要補(bǔ)充內(nèi)容［9］。

中藥直流電導(dǎo)入技術(shù)是有效的中醫(yī)外治法，是指在直流電的作用下，將離子化的藥物分子通過(guò)皮膚生物膜的傳遞進(jìn)入組織或體液循環(huán)的過(guò)程，具有使藥物直達(dá)病灶、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)痛苦等特點(diǎn)，并能輔助內(nèi)服藥物，使其功效得到更加充分的發(fā)揮。該法可運(yùn)用于多種心血管疾病，尤其適用于心梗后心臟康復(fù)時(shí)期。本觀察通過(guò)直流電將丹參注射液導(dǎo)入郄門(mén)、間使、內(nèi)關(guān)、膻中穴。

現(xiàn)代藥理研究表明［10］，丹參可降低血液黏稠度、降低血漿纖維蛋白原、增強(qiáng)紅細(xì)胞膜的機(jī)械強(qiáng)度、抑制血小板聚集、擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)。蔣莉婭等在探討針刺郄門(mén)穴改善大鼠心肌缺血的作用機(jī)制中已證實(shí)，針刺郄門(mén)穴可改善心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加血漿NO釋放，并通過(guò)調(diào)節(jié)Bcl-2和Bax表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，從而改善心肌缺血、保護(hù)心肌細(xì)胞［11］。韓科等在對(duì)比郄門(mén)穴與陰郄穴對(duì)心肌缺血患者的心率及心電圖療效比較上證實(shí)，二者均可改善冠心病心肌缺血患者的心率及心電圖的T波、ST段，但郄門(mén)穴要優(yōu)于陰郄穴［12］。吳志宗等在探討刺激間使、內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率、血壓及自主神經(jīng)功能的影響中證實(shí)，低頻電刺激內(nèi)關(guān)間使穴可穩(wěn)定情緒狀態(tài)與提升副交感神經(jīng)的功能，并雙向調(diào)節(jié)使血壓趨近理想血壓［13］。刁利紅等認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴可改善冠心病患者的血脂水平，并對(duì)血液流變學(xué)有明顯的改善作用［14］。林連枝等研究證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)穴可改善冠心病患者心絞痛癥狀，有效率達(dá)90%以上［15］。倪承浩等認(rèn)為艾灸膻中穴即可改善心肌缺血的癥狀，對(duì)心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移值的總和也有顯著差異［16］。

在本次的研究結(jié)果中，通過(guò)觀察兩組治療前后心率及血壓、心電圖有效率、住院天數(shù)、西雅圖心絞痛積分的變化。結(jié)果顯示，治療組第7日的心率及血壓、心電圖總有效率均較對(duì)照組改善。兩組患者術(shù)后西雅圖心絞痛評(píng)分比較，治療組在心絞痛發(fā)作情況及疾病認(rèn)知程度方面優(yōu)于對(duì)照組，且治療組的住院天數(shù)短于對(duì)照組，而治療組患者漢密頓焦慮量表評(píng)分較對(duì)照組有明顯下降。這與目前的部分臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)一致。通過(guò)本觀察，我們發(fā)現(xiàn)中藥丹參注射液直流電特定穴位導(dǎo)入療法對(duì)急性心梗 PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)有確切的臨床療效，且該方法操作簡(jiǎn)便，安全經(jīng)濟(jì)，是值得推廣的中醫(yī)心臟康復(fù)外治療法，進(jìn)一步的研究我們將側(cè)重于丹參直流電導(dǎo)入療法的特定作用機(jī)制。