補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合牽引配合推拿治療脊髓性頸椎病的臨床研究*

楊濟(jì)源 董 杰 譚志宏

（廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

脊髓型頸椎病是連接頸椎椎骨間結(jié)構(gòu)病變致使脊髓受迫或缺血而誘發(fā)的脊髓功能障礙表現(xiàn)，以四肢肌張力高、乏力、麻木、疼痛、頭暈為主要特征，嚴(yán)重干擾了病患正常生活和工作秩序。有學(xué)者指出，椎間盤突出、黃韌帶肥厚及骨化、椎管狹窄均是誘發(fā)脊髓型頸椎病的常見病因［1-2］。當(dāng)前，臨床治療這一疾病主要采取保守療法，即通過內(nèi)服藥物、外敷藥物并配以牽引、針刺、推拿、熱熨等理療手段改善病癥，促使患者肢體功能恢復(fù)［3-4］。為進(jìn)一步觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減療法聯(lián)合牽引配合推拿手法治療脊髓型頸椎病的臨床療效，本院開展了對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《全國(guó)第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》［5］制定的脊髓型頸椎病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；合并臟器器質(zhì)性或功能性病變者；影像學(xué)檢查提示頸椎腫瘤或脊髓腫瘤及脊髓病變者；Hoffmann征和Bzbinski征陽(yáng)性且上下肢運(yùn)動(dòng)障礙頸椎病患者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年3月來本院就診的脊髓性頸椎病患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各30例。研究組男性16例，女性14例；年齡36～51歲，中位年齡42歲；病程6～11個(gè)月，平均（8.80±1.37）個(gè)月。對(duì)照組男性15例，女性15例；年齡37～50歲，中位年齡41歲；病程6～12個(gè)月，平均（8.30±1.47）個(gè)月。兩組臨床癥狀、體征及影像學(xué)異常表現(xiàn)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 研究組采用推拿手法加牽引療法加補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。1）推拿手法。取仰臥位，為患者肩頸部涂抹適量扶他林軟膏（諾華，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130312），取足三陽(yáng)經(jīng)，由上至下順沿推、揉、此穴位；協(xié)助患者伸展關(guān)節(jié)，適度牽拉，并拿捏關(guān)節(jié)外肌肉組織；推揉、彈撥、點(diǎn)捏肩頸部，同時(shí)作捏脊動(dòng)作，松解緊張肌肉。推拿時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔而持久，主動(dòng)詢問患者是否耐受，囑患者若有不適應(yīng)及時(shí)溝通。每次推拿時(shí)間為20 min，每日3次。2）牽引療法。準(zhǔn)備已作消毒處理的牽引帶并檢查其是否存在斷裂等現(xiàn)象，確保其可正常使用；協(xié)助患者取仰臥位并保持頸部10°前屈，遵循由小及大的牽引質(zhì)量實(shí)施牽引，通常取2.5 kg為最小質(zhì)量，可根據(jù)患者體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整（加/減0.5 kg），每次牽引時(shí)間控制在40 min內(nèi)，牽引過程中應(yīng)不時(shí)詢問患者感受，避免為患者帶來嚴(yán)重的疼痛刺激，若患者不耐受應(yīng)適當(dāng)縮短牽引時(shí)間。3）補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；A(chǔ)方：黃芪30 g，太子參 20 g，桃仁、紅花各 10 g，川芎、當(dāng)歸、赤芍、羌活、桂枝各15 g。根據(jù)患者病癥表現(xiàn)調(diào)整用藥方案，如遇冷頸痛明顯加葛根、羌活；上肢麻木兼頭痛劇者可加蜈蚣、鉤藤；肢體乏力嚴(yán)重者加杜仲、淫羊藿。并隨癥加減。藥方配制后，統(tǒng)一由藥劑科煎煮并分裝2袋（150 mL/袋），囑患者溫服，早晚各1次。對(duì)照組采用牽引療法加推拿手法，方法同研究組。兩組均治療28 d為1個(gè)療程，方藥每周予辨證調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效，觀察窗口選取治療前和治療后3、7、14、28 d，觀察指標(biāo)選取X光攝片測(cè)量頸椎高度和前彎度、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶原時(shí)間（PT）。JOA分?jǐn)?shù)測(cè)評(píng)采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的頸椎療效評(píng)估評(píng)分法，分值愈高提示療效和功能愈佳。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］為依據(jù)。痊愈：臨床癥狀如頭暈?zāi)垦！⑼锤忻黠@、麻木無力等基本消失，指征評(píng)分下降幅度≥90%，且影像學(xué)檢查提示無異常。顯效：臨床癥狀改善明顯，指征評(píng)分下降幅度≥75%，<90%，影像學(xué)檢查提示改善明顯。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，指征評(píng)分下降幅度≥30%，<75%，且影像學(xué)檢查提示好轉(zhuǎn)。無效：指征評(píng)分下降幅度不及30%，癥狀及影像學(xué)檢查未有明顯變化。將痊愈、顯效、有效計(jì)入總有效中。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較 見表2。兩組頸椎高度和前彎度較治療前均有所改善 （P<0.05），但兩組在頸椎高度及曲度改善上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較（mm，±s）

表2 兩組治療前后頸椎高度和前彎度比較（mm，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 頸椎高度 頸椎前彎度研究組 治療前 3 6.6 5±2.4 5 2 4.5 7±4.5 1（n＝3 0） 治療 3 d 3 6.7 9±2.3 2 2 3.8 7±4.4 5治療 7 d 3 7.6 3±2.2 8 2 1.7 5±4.2 0治療 1 4 d 3 8.5 2±2.1 9 2 0.8 1±4.1 5治療 2 8 d 3 9.3 3±2.4 8* 1 9.9 0±4.2 5*對(duì)照組 治療前 3 7.0 6±2.2 6 2 4.4 0±4.1 3（n＝3 0） 治療 3 d 3 6.7 8±2.3 3 2 3.8 8±4.4 5治療 7 d 3 7.6 2±2.2 9 2 1.7 7±4.1 9治療 1 4 d 3 8.5 1±2.2 0 2 0.8 2±4.1 4治療 2 8 d 3 9.5 9±2.0 6* 1 9.4 3±3.9 2*

2.3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較見表3。兩組JOA評(píng)分及APTT水平均有所上升，研究組上升幅度更大（P<0.05），研究組PT治療后明顯上升（P<0.05），對(duì)照組無明顯變化（P>0.05）。

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分及APTT、PT水平比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P<0.05

組 別 時(shí) 間 J O A評(píng)分（分）研究組 治療前 8.2±1.0（n＝3 0） 治療 3 d 8.2±1.0治療 7 d 1 0.4±1.7治療 1 4 d 1 3.3±1.5治療 2 8 d 1 5.8±1.8*△對(duì)照組 治療前 8.1±1.1（n＝3 0） 治療 3 d 8.1±1.0治療 7 d 9.2±1.6治療 1 4 d 1 1.4±1.5治療 2 8 d 1 3.9±2.6 A P T T（s） P T（s）3 0.7 3±2.9 9 1 1.4 3±0.9 6 3 1.2 1±4.0 2 1 1.9 7±0.8 1 3 8.5 9±3.9 3 1 2.9 6±0.8 8 4 0.0 2±4.3 9 1 3.9 1±1.2 3 4 0.6 7±3.6 9*△ 1 4.5 3±1.2 6*△3 0.2 7±3.5 1 1 1.9 7±0.9 1 2 8.3 9±4.3 1 1 1.8 4±0.9 1 3 1.2 4±4.0 1 1 2.0 1±0.9 2 3 2.8 7±3.0 3 1 1.6 1±0.8 9 3 0.4 7±3.2 6 1 1.6 3±1.0 5

3 討 論

頸椎病是臨床骨科較為常見的疾病類型，退行性病理改變是其發(fā)病的基礎(chǔ)。脊髓型頸椎病是頸椎病六大證型中的一種，區(qū)別于其他癥型，脊髓型頸椎病以運(yùn)動(dòng)障礙為主，對(duì)機(jī)體功能的影響更甚［8-9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病歸屬于“骨痹”范疇，而引發(fā)骨痹的原因有如下幾點(diǎn)：1）體感風(fēng)寒濕邪。在不少中醫(yī)典籍中均明確闡述骨痹與風(fēng)、寒、濕關(guān)系密切，《濟(jì)生方》中有“皆由體虛，膝理空疏，而受風(fēng)寒濕氣而成痹也”一說，《素問·痹證》以“濕、寒、風(fēng)三氣雜至”總結(jié)了痹癥的發(fā)病機(jī)制，并將因骨痹而生的疼痛感歸咎于“寒氣”。2）氣血瘀滯。氣血瘀滯被當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)參與頸椎病發(fā)病和發(fā)展。另外，《證治準(zhǔn)繩》有曰“頸痛頭暈非為風(fēng)邪即為氣挫”，說明古代醫(yī)者已充分認(rèn)識(shí)到氣滯血瘀是造成頭頸的重要因素。3）臟腑病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體各個(gè)臟腑都承擔(dān)著各自職責(zé)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便記載著“肝主筋、腎主骨、脾主肉、心主脈、肺主皮毛”，由此可見，骨痹與肝、腎、脾的病變關(guān)系密切。另外，《內(nèi)經(jīng)》中記載“邪在腎，使病肩背頸項(xiàng)病”，證實(shí)腎臟病變參與頸椎病發(fā)病。4）勞損。調(diào)查資料顯示，大部分頸椎病患者均伴有慢性勞損或急性損傷史，且臨床公認(rèn)勞損是頸椎病的重要發(fā)病因素。值得一提的是，我國(guó)古代醫(yī)者早已參透勞作、勞損的危害，《張氏醫(yī)通》便記載著“久坐而至脊背痛”，《雜病廣要》有曰“背痛乃勞作所致”。因此，臨床治療頸椎病應(yīng)以通痹為主［10-11］。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪為君藥，取其補(bǔ)氣之功，與桃紅、當(dāng)歸等活血藥相伍，以達(dá)氣旺血行之功，從本而治，佐以地龍川芎等行氣之藥，使氣行瘀除、經(jīng)絡(luò)通行以治標(biāo)，本方補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則血?dú)馔小鲮罱j(luò)通，諸癥向愈［12-13］。從而高效緩解頸椎病患者四肢麻木、疼痛、乏力等癥狀，是標(biāo)本兼顧的良方。在施治過程中，可根據(jù)患者病癥表現(xiàn)調(diào)整用藥方案，遇冷頸痛甚者可配伍葛根、羌活以祛風(fēng)解痙、除寒定痛；肢麻頭痛者合用鉤藤、蜈蚣以息風(fēng)通絡(luò)止痛；肢體乏力者加用杜仲、淫羊藿以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。目前牽引療法是臨床保守治療頸椎病的首選方案之一。在牽引過程中通過限制頸椎活動(dòng)，降低摩擦頻次，從而減少對(duì)病灶的不良刺激，加快病灶組織炎性因子吸收，促使水腫盡快消退；牽引療法可改善椎管狹窄，從而減輕椎間盤等組織所受迫壓力；在牽引中，痙攣的肌肉組織可得到松解，可增強(qiáng)壓力緩沖效果，有利于改善頸脊拄平衡狀態(tài)；隨著牽引動(dòng)作，可有效伸直扭曲的椎動(dòng)脈，恢復(fù)內(nèi)在血液循環(huán)，從而增加椎管容積［14］。同時(shí)小關(guān)節(jié)間隙得以牽拉、增大，能夠修復(fù)嵌頓的滑膜，使頸椎間序恢復(fù)正常。有研究表明［15-16］，牽引療法能夠解除肌肉痙攣，減輕不良刺激，從而改善頸椎病患者不適癥狀。此外，推拿手法也是臨床改善頸椎病的常用手段，通過推揉、彈撥、點(diǎn)按、捏脊、揉等不同的手法配以穴位按摩，能夠有效改善頸肩背部血供狀態(tài)，松解緊繃的肌肉組織，從而松乏其身、緩解疼痛［17-18］。

在本研究中，我們給予對(duì)照組常規(guī)治療 （牽引療法）再加推拿手法，研究組施以推拿手法加牽引療法加補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減療法，研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為90.00%、對(duì)照組為80.00%，兩組比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組頸椎高度和前彎度較治療前均有所改善，兩組在頸椎高度及曲度改善上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是兩組使用了相同頸椎牽引方法所導(dǎo)致；治療后兩組JOA評(píng)分均有所上升，研究組上升幅度更大，研究組APTT、PT較治療前上升，對(duì)比治療前及對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上配以牽引、推拿能夠取得更佳的療效；

綜上所述，采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合牽引配合推拿方案治療脊髓性頸椎病，能夠提高整體治療效果，改善患者預(yù)后。