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    醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死的臨床研究*

    2018-12-25 09:18:54何嘉慧張春霞黃志高阿依奴爾吐遜目開(kāi)日艾爾肯李小偉指導(dǎo)
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2018年12期
    關(guān)鍵詞:瀉法中風(fēng)病醒腦

    何嘉慧 張春霞 黃志高 王 偉 阿依奴爾·吐遜目開(kāi)日·艾爾肯 李小偉 指導(dǎo) 艾 宙

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州市增城區(qū)增江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 511316;3.新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院,新疆 圖木舒克 843901;4.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院,廣東 珠海 519015)

    腦梗死以神經(jīng)功能缺損癥狀為主要表現(xiàn)[1],作為高致殘率疾?。?]嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康及生活工作能力,給患病家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圖木舒克市以維吾爾族居民為主,位于南疆小海子墾區(qū)。腦梗死在該地為常見(jiàn)病,如何有效地進(jìn)行早期干預(yù)防止病情惡化進(jìn)展、改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍是目前臨床研究的重點(diǎn)。醒腦開(kāi)竅針刺法[3]作為目前國(guó)內(nèi)外推行的治療急性期腦梗死的常規(guī)療法,在改善患者神經(jīng)功能缺損方面療效確切,但尚未在南疆地區(qū)開(kāi)展應(yīng)用。本研究通過(guò)收集圖木舒克市人民醫(yī)院腦梗死急性期患者,對(duì)比醒腦開(kāi)竅針刺法和傳統(tǒng)針刺療法的臨床干預(yù)效果,以補(bǔ)充完善醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死在南疆地區(qū)的臨床研究數(shù)據(jù),為進(jìn)一步在南疆地區(qū)推廣該療法提供參考?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);屬于急性期(發(fā)病2周以內(nèi));年齡40~75歲;本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴嚴(yán)重心、肝、腎衰竭者;有卒中史留有后遺癥者;經(jīng)過(guò)溶栓處理者;患有精神病不能合作者;同時(shí)參與其他課題者。

    1.2 臨床資料 選取2016年2月至2017年10月新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院內(nèi)科住院部腦梗死急性期具有神經(jīng)功能缺損癥狀患者80例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組男性30例,女性10例;平均年齡(59.63±9.69)歲;左側(cè)患病17例,右側(cè)患病23例;病程0.5 h至5 d;合并高血壓病26例,冠心病33例,糖尿病31例;治療前平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(8.28±4.24)分;治療前平均 Barthel指數(shù)量表(BI)評(píng)分(55.25±21.48)分。對(duì)照組男性26例,女性14例;平均年齡(58.43±10.59)歲;左側(cè)患病15例,右側(cè)患病25例;病程1 h至6 d;合并高血壓病19例,冠心病34例,糖尿病31例;治療前平均NIHSS評(píng)分(8.30±5.50)分;治療前平均BI評(píng)分(50.25±25.77)分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 兩組患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療,治療參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]相關(guān)治療方案,予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥防治等處理。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上施加醒腦開(kāi)竅針刺法。醒腦開(kāi)竅針刺法參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年制定的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》(合訂本)[5]中風(fēng)?。X梗死)急性期診療方案。選穴:主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、患側(cè)三陰交,輔穴取患側(cè)極泉、尺澤、委中。根據(jù)臨床癥狀加減:面癱-加患側(cè)地倉(cāng)、頰車;言語(yǔ)謇澀-加上廉泉,金津、玉液放血;吞咽困難-加雙側(cè)天柱、完骨、風(fēng)池;上肢乏力-加患側(cè)合谷、手三里、肩髃;手指握固-加患側(cè)合谷;下肢乏力-加患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、陰陵泉;足內(nèi)翻-加患側(cè)丘墟透照海。操作方法:患者取仰臥位,囑其放松肢體。先在掌橫紋上兩寸、兩筋之間取內(nèi)關(guān),垂直進(jìn)針0.5~1寸,雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法1 min,捻轉(zhuǎn)時(shí)逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)用力重、速度快,反之用力輕速度慢,并配合小幅度提插手法;繼于鼻中隔下向上斜刺水溝穴,深度為0.3~0.5寸,進(jìn)針后單向捻轉(zhuǎn)360°,針下感覺(jué)肌纖維纏繞在針體時(shí)再行重雀啄瀉法(頻率快、輕插重提),至眼球濕潤(rùn)或流淚。刺三陰交時(shí),定位后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚切面成45°角進(jìn)針,深度為1~1.5寸,采用提插補(bǔ)法(重插輕提),以下肢抽動(dòng)3次為度。極泉穴操作時(shí)在心經(jīng)上距原穴位置(腋窩正中,腋動(dòng)脈搏動(dòng)處)下1~2寸取穴,避開(kāi)腋毛直刺1~1.5寸,施提插瀉法使上肢抽動(dòng)3次;使患者肘關(guān)節(jié)屈曲成120°角取尺澤,直刺1寸,運(yùn)用提插瀉法,以前臂和手指抽動(dòng)3次為度;仰臥直腿抬高體位下取委中,醫(yī)者一手持握患者患肢踝關(guān)節(jié),另一手持針直刺0.5~1寸,施加提插瀉法至下肢抽動(dòng)3次。上廉泉向舌根方向刺入1.5~2寸,行提插瀉法至患者自覺(jué)舌根部麻脹;金津、玉液用一次性注射針頭點(diǎn)刺,放血1~2 mL;天柱進(jìn)針時(shí)刺向喉結(jié)方向2~2.5寸,行高頻(120~160 r/min)小幅(<90°)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法使患者感覺(jué)局部酸脹,要求雙手同時(shí)操作,運(yùn)針時(shí)長(zhǎng)為1 min,風(fēng)池、完骨操作方法同天柱;針刺合谷穴時(shí)向三間穴方向刺入1~1.5寸,行提插瀉法使五指自然伸展或食指不自主抽動(dòng)。丘墟透照海,術(shù)者將患者足部固定為生理位,從丘墟穴向照海穴方向刺入(穿過(guò)骨關(guān)節(jié)間隙)約1.5~2寸,使局部產(chǎn)生酸脹感。每日針刺1次,連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。針刺介入時(shí)機(jī)為急性期病情平穩(wěn)后。對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上施加傳統(tǒng)針刺療法。傳統(tǒng)針刺療法參考楊長(zhǎng)森主編的《針灸治療學(xué)》[6]中中風(fēng)病的治療方案:1)常用主穴包括肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖,上肢可輪取肩髎、陽(yáng)池、后溪等穴,下肢可輪取風(fēng)市、陰市、懸鐘等穴??谘弁嵝奔拥貍}(cāng)、頰車、陽(yáng)白、攢竹、承泣,流涎加承漿,言語(yǔ)不利加廉泉、通里。2)操作方法:每次取8~15穴,采用常規(guī)刺法,以瀉法為主,留針30 min。治療頻率、療程、介入時(shí)機(jī)同觀察組。

    1.4 觀察項(xiàng)目 采用NIHSS[7]評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度變化情況,BI[7]評(píng)估日常生活能力變化情況。評(píng)估時(shí)點(diǎn)在針刺施加前及針刺治療后第14天。

    1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[8]中的病類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表判定病情輕重類別及變化,病類判定的療前評(píng)分與療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算法:(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分×100%?;净謴?fù):評(píng)分改善≥81%,6分以下。顯著進(jìn)步:評(píng)分改善≥56%,<81%。進(jìn)步:評(píng)分改善≥36%,<56%。稍進(jìn)步:評(píng)分改善≥11%,<36%。無(wú)效:評(píng)分改善<11%。惡化(死亡):評(píng)分改善為負(fù)值。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布及方差齊性的資料,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示,采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法;等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組綜合療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

    表1 兩組綜合療效比較(n)

    2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分進(jìn)行組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示觀察組與對(duì)照組治療后神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力均較治療前有所改善。兩組NIHSS評(píng)分差值、BI評(píng)分差值進(jìn)行組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示觀察組神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。

    2.3 兩組不良反應(yīng)觀察 兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)暈針、血腫、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

    表2 兩組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較(分,±s)

    表2 兩組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,*P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.01

    組 別 時(shí)間 N I H S S評(píng)分 B I評(píng)分觀察組 治療前 8.2 8±4.2 4 5 5.2 5±2 1.4 8(n=4 0) 治療后 3.4 3±2.7 2*△ 8 2.6 3±2 0.2 2*△對(duì)照組 治療前 8.3 0±5.5 0 5 0.2 5±2 5.7 7(n=4 0) 治療后 5.8 8±3.5 0* 6 3.0 0±2 3.8 0*

    3 討 論

    南疆小海子墾區(qū)地處我國(guó)西北邊陲,屬溫帶極干旱荒漠氣候,晝夜溫差大,有人口16萬(wàn),漢族人口占44%、維吾爾族占 54.8%、其他少數(shù)民族占 1.2%[9],飲食以面食為主,當(dāng)?shù)厝讼渤匝蛉?。腦梗死的發(fā)病與性別、年齡、遺傳等不可干預(yù)因素以及血壓、血糖、血脂、肥胖、心血管疾病、生活飲食習(xí)慣等可干預(yù)因素息息相關(guān)[10],其高致殘率嚴(yán)重影響患病人群的生存質(zhì)量且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),采取有效方法降低腦梗死的致殘率有著重要意義。目前西醫(yī)治療以靜脈溶栓、抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)、對(duì)癥治療以及卒中單元為主,雖然近年來(lái)對(duì)腦梗死的研究取得不少可喜的進(jìn)展,但尚未有重大突破,其療效仍然依賴于早期血管再通[11],而且藥物毒副作用大、風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)用禁忌多,雖可提高生存率,但對(duì)致殘問(wèn)題及遠(yuǎn)期康復(fù)等未取得根本性進(jìn)展。

    腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂,可歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀六端[12],其中以虛(氣血虧虛、肝腎陰虛)為本,各病理產(chǎn)物(風(fēng)、痰、火、瘀)為標(biāo)。針對(duì)不同病機(jī),醫(yī)者們運(yùn)用祛風(fēng)通絡(luò)、化痰開(kāi)竅、清熱解毒、補(bǔ)腎活血、益氣活血等治法,應(yīng)用各種內(nèi)治(中藥湯劑、靜脈注射或口服中成藥制劑等)及外治法(中藥熏洗、中醫(yī)貼敷等)以祛邪扶正,調(diào)氣和血[13]。針灸作為中醫(yī)療法重要組成部分,在腦梗死的治療上承擔(dān)著重要角色,在改善患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、吞咽等功能上具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。針灸治療腦梗死,除了傳統(tǒng)的體針療法外,現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上結(jié)合解剖學(xué)、全息等理論還創(chuàng)造性地總結(jié)出了醒腦開(kāi)竅、頭針、眼針、舌針、腹針等多種針?lè)?。醒腦開(kāi)竅針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的一種針刺治療方法,在治療腦梗死方面,對(duì)取穴配方、手法操作等均確立了一整套標(biāo)準(zhǔn)化方案,并在行業(yè)中得到推廣應(yīng)用。石院士認(rèn)為中風(fēng)病的共同病機(jī)為 “竅閉神匿、神不以導(dǎo)氣”,治法上“以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎為主,疏通經(jīng)絡(luò)為輔”,取穴以陰經(jīng)穴、督脈穴為主,并明確了各個(gè)穴位的操作量學(xué)規(guī)范[15]。 大量研究[16-20]表明醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)缺血性中風(fēng)病的治療具有優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法的療效,在促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)、改善腦循環(huán)、減輕缺血-灌注再損傷方面有明顯作用[21]。

    筆者導(dǎo)師艾宙[22]系廣東省援疆專家,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療援助3年期間將醒腦開(kāi)竅針刺法技術(shù)引入受援地醫(yī)院,并指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯樉尼t(yī)生對(duì)小海子墾區(qū)腦梗死患者針刺療效進(jìn)行了觀察。研究結(jié)果顯示:醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法,在改善神經(jīng)功能缺損癥狀以及提高日常生活能力方面療效更好。這一結(jié)果與既往其他地區(qū)研究[16-20]結(jié)果一致,表明此療法具有與人群種族、地理氣候無(wú)關(guān)的治療效果。

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