綜合醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)辨證分型治療慢性便秘的方法初探

崔立 王久君 劉艷紅

[摘要]慢性便秘在綜合醫(yī)院的就診患者中十分常見，然而西醫(yī)治療慢性便秘的方法有限，如果能將中醫(yī)的辨證論治運(yùn)用于綜合醫(yī)院，將能提高療效，使患者受益。準(zhǔn)確的辨證分型是提高療效的關(guān)鍵。本研究旨在探討綜合醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)辨證分型治療慢性便秘的方法。通過對(duì)照學(xué)習(xí)慢性便秘的西醫(yī)指南和中醫(yī)診療共識(shí)意見，找到二者之間的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)，以講座、討論、測(cè)試的方式學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以不同類型便秘的主癥與次癥為切入點(diǎn)，學(xué)習(xí)慢性便秘的中醫(yī)辨證分型，并制訂簡(jiǎn)便易行的便秘問卷用于臨床，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確分型，根據(jù)指南推薦選用不同的中成藥治療。多數(shù)便秘患者癥狀明顯緩解，滿意度提高。因此，西醫(yī)醫(yī)生通過學(xué)習(xí)可以掌握慢性便秘的辨證分型，初步實(shí)現(xiàn)慢性便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療。

[關(guān)鍵詞]便秘；綜合醫(yī)院；辨證分型；學(xué)習(xí)方法

[中圖分類號(hào)] R256.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0164-03

[Abstract] Chronic constipation is very common in the general hospital. However， the treatment of chronic constipation is limited by western medicine. If the traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation and treatment can be applied to the general hospital， the curative effect can be improved and the patients will benefit. Accurate syndrome differentiation is the key to improve the curative effect. The purpose of this study is to explore how doctors in general hospitals learn and master TCM syndrome differentiation in the treatment of chronic constipation. Compared with the western medicine guide of chronic constipation and the consensus opinion on diagnosis and treatment of Chinese medicine， the common points and different points between the two were found， learn basic theories of Chinese medicine through lectures， discussions and tests. The TCM syndrome differentiation of chronic constipation was studied with the main and secondary symptoms of different types of constipation， and a simple and easy constipation questionnaire was developed to help the doctors to classify them accurately. Different Chinese patent medicines are recommended according to the guide. The symptoms of most constipation patients were significantly relieved and satisfaction improved. Therefore， western medicine doctors can grasp the syndrome differentiation type of chronic constipation through learning， and initially achieve the treatment of chronic constipation with integrated traditional Chinese and Western medicine.

[Key words] Constipation； General hospital； Syndrome differentiation； Learning method

慢性便秘是綜合醫(yī)院消化科門診的常見疾病之一，部分嚴(yán)重便秘患者或因腸梗阻等并發(fā)癥入院治療。慢性便秘中約57.1%的患者可排除器質(zhì)性疾病及藥物和原發(fā)病影響，屬于功能性便秘和以便秘為主的腸易激綜合癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在綜合醫(yī)院消化科門診的便秘患者中，對(duì)治療效果進(jìn)行自評(píng)，認(rèn)為療效顯著者僅占5.6%，效果較明顯者占41.6%[2]，說明一半以上患者對(duì)療效不滿意。西醫(yī)對(duì)于功能性便秘在治療方法上較為有限，相比而言，中醫(yī)藥則有著豐富的手段和方法[3]。如果能將中醫(yī)的辨證論治運(yùn)用于綜合醫(yī)院，無疑將使患者受益。而準(zhǔn)確的辨證分型是提高療效的關(guān)鍵[4]，對(duì)于綜合醫(yī)院的消化科醫(yī)生是否有可能掌握辨證分型，幾年來筆者進(jìn)行了一些嘗試，取得了一定的效果，臨床醫(yī)生也在探索學(xué)習(xí)中領(lǐng)略到中醫(yī)療效，開始主動(dòng)運(yùn)用中醫(yī)。

1過程與方法

1.1學(xué)習(xí)中國(guó)慢性便秘指南

中國(guó)慢性便秘指南[5]由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組聯(lián)合發(fā)布，2013武漢版中國(guó)慢性便秘指南是目前國(guó)內(nèi)治療慢性便秘的最新權(quán)威指南，其特別強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性便秘的診斷和鑒別診斷以及對(duì)功能性便秘的分型，旨在為有效治療慢性便秘提供更多指導(dǎo)的意見。功能性便秘分為以下臨床亞型：慢傳輸型、排便障礙型、混合型、正常傳輸型，分型依據(jù)[6]是臨床癥狀、糞便形狀、肛門直腸指檢及結(jié)腸、肛門直腸檢查，包括胃腸傳輸時(shí)間測(cè)定、肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)等。指南認(rèn)為分型對(duì)選擇治療方案的幫助非常大，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[7]。對(duì)于治療方法，藥物仍以瀉藥為主，不同瀉藥與各型便秘之間并無明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系；促動(dòng)力藥普盧卡必利對(duì)慢傳輸型安全有效，因未進(jìn)入醫(yī)保，使用時(shí)有一定障礙，促分泌藥魯比前列酮等尚未在我國(guó)上市。生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，混合性便秘也推薦先予生物反饋治療[8]。

1.2學(xué)習(xí)慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見

慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見[9]由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2011年發(fā)布，通過學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)以下問題：①慢性便秘的概念、相關(guān)檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)等與西醫(yī)指南完全吻合、對(duì)接。②不同點(diǎn)在于中醫(yī)證侯分類標(biāo)準(zhǔn)，其描述細(xì)致、全面、準(zhǔn)確、生動(dòng)，初讀中醫(yī)指南的西醫(yī)醫(yī)生普遍認(rèn)為易于理解且印象深刻，例如對(duì)于腸道實(shí)熱證，診斷標(biāo)準(zhǔn)為大便干結(jié)，排出困難，腹中脹滿或痛，口干、口臭，心煩不寐，小便短赤；對(duì)于脾腎陽(yáng)虛證，診斷標(biāo)準(zhǔn)為大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長(zhǎng)，四肢不溫，面色晄白。這些內(nèi)容在西醫(yī)指南中多不涉及，但卻是中醫(yī)分型的線索，可通過仔細(xì)問診和觀察獲得，從而加以分辨。③辨證治療與證侯分類相互對(duì)應(yīng)，治療手段豐富多樣。藥物治療中，具體中藥與方劑對(duì)西醫(yī)醫(yī)生是難點(diǎn)，短期內(nèi)無法掌握。但中成藥如四磨湯、芪蓉潤(rùn)腸口服液等并不陌生，在系統(tǒng)學(xué)習(xí)前已出現(xiàn)在西醫(yī)醫(yī)生的處方中，只是之前多憑感覺和興趣使用，未做到對(duì)癥施治。④除藥物療法外，中醫(yī)尚有針刺療法、中藥灌腸療法、穴位貼敷療法等[10-11]，中醫(yī)指南也肯定了生物反饋療法的作用。

1.3學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論

慢性便秘的辨證分型可分為實(shí)秘、虛秘，實(shí)秘中有腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證；虛證中有肺脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、經(jīng)虧血少證，理解這些分型，需要具備一定的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，了解陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、氣血津液這些基本概念，為此，筆者科室進(jìn)行如下嘗試：①舉辦了兩次中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)講座，請(qǐng)資深的中醫(yī)老師結(jié)合行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)講解陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱等中醫(yī)概念。②根據(jù)各型便秘的特點(diǎn)，摘取出關(guān)鍵詞，分類整理，使醫(yī)生易于理解和記憶，例如主癥[12]主要是大便性狀和腹部癥狀，西醫(yī)醫(yī)生易于辨別；而次癥內(nèi)容往往是證型的特點(diǎn)，描述形象立體，是醫(yī)生的興趣所在。舌像是西醫(yī)醫(yī)生診療工作中不曾要求的內(nèi)容，但舌像[13]往往最直觀體現(xiàn)出寒熱虛實(shí)，對(duì)于時(shí)?？磧?nèi)鏡粘膜像的消化科醫(yī)生，只要給出特征舌像圖譜，臨證、查房時(shí)帶領(lǐng)大家多看，各級(jí)醫(yī)師均能較為準(zhǔn)確的掌握，此為學(xué)習(xí)辨證分型的又一關(guān)鍵點(diǎn)。例如腸道實(shí)熱證，主癥為大便干結(jié)、腹脹或腹痛、舌紅苔黃膩，次癥口干口臭、煩躁失眠等；再如津虧血少證，主癥為大便干結(jié)常如羊糞、舌紅少苔，次癥為口干少津，腰膝酸軟等，易于識(shí)別和記憶。③培訓(xùn)后討論、小測(cè)試，加深印象。

1.4制訂可行的便秘問卷

考慮到門診時(shí)間有限，且西醫(yī)醫(yī)生對(duì)辨證的各項(xiàng)內(nèi)容不夠熟練，筆者設(shè)計(jì)了便秘問卷[14]，由門診患者在候診時(shí)間完成。也可用于住院患者，消化科住院患者可由主管醫(yī)生幫助完成，其他科室因便秘要求會(huì)診的患者由消化科會(huì)診醫(yī)生幫助完成。按照排便頻次、大便性狀、排出困難與否、合并癥狀、舌像脈診等項(xiàng)目制訂問卷（表1），采用劃鉤（√）的方式，可快速完成?；颊咝枰磉_(dá)而表格中未涉及內(nèi)容填在補(bǔ)充癥狀一欄，根據(jù)主癥、次癥、舌像特點(diǎn)，和表格中哪一行內(nèi)容符合較多則可判定便秘證型。如果情況復(fù)雜，建議患者轉(zhuǎn)入有經(jīng)驗(yàn)的專家門診，住院患者提請(qǐng)科室討論，必要時(shí)請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診。

1.5合理使用中成藥

多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生臨床工作中也常常使用中成藥，但未經(jīng)過培訓(xùn)，不能做到“對(duì)癥下藥”，因此療效難以提高，還會(huì)造成浪費(fèi)或引起副作用[15]。掌握辨證分型的基本原則后，根據(jù)慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見，腸道實(shí)熱證予以麻仁潤(rùn)腸丸；腸道氣滯證選用四磨湯或六磨湯治療；偏于肺脾氣虛證患者推薦使用芪蓉潤(rùn)腸口服液；對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型患者推薦使用蓯蓉通便口服液；津虧血少證患者予以滋陰潤(rùn)腸口服液，西醫(yī)醫(yī)生可以根據(jù)分型準(zhǔn)確選用，做到辨證施治。慢性便秘患者經(jīng)中成藥治療四周后，填寫便秘問卷和滿意度調(diào)查表，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，約76%便秘患者的癥狀明顯緩解，對(duì)治療的滿意度也明顯提升。對(duì)于服用中成藥療效欠佳的患者，或開始有效，漸漸效果不佳的患者，推薦至西學(xué)中背景的消化專家門診或轉(zhuǎn)至中醫(yī)科就診。西醫(yī)醫(yī)生開具中藥湯劑較為困難，暫不予推廣。

2病例舉例

患者胡某，男，72歲，主因“慢性便秘十余年，加重4周”于2014年8月25日就診于消化科門診?；颊弑忝?0余年，多次在本院及外院消化科、肛腸科就診，曾服用酚酞、番瀉葉、麻仁軟膠囊、復(fù)方蘆薈膠囊等多種藥物治療，初服尚有一定作用，漸漸失效，患者遂放棄服藥，每于有便感時(shí)外用開塞露幫助排便。2013年8月曾行結(jié)腸鏡檢查，提示結(jié)腸黑變病。此次因十日未排便而就診。初診查體：輕度貧血貌，腹部平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無明確壓痛，未觸及包塊。給予甘油灌腸劑（北京麥迪海藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H8161005）110 ml灌腸后排出大便。之后予以口服鹽酸伊托必利（迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H170901）、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20170301）等藥物輔助治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014年9月12日患者門診復(fù)診（二診），訴其仍排便不暢。予問卷填寫并詳問病史，患者訴其多無腹脹腹痛，便不干結(jié)，但排出困難。平素怕冷，尤其下肢冰涼，暑天亦需穿著秋褲，夜間小便4～5次。綜合便秘特點(diǎn)與次癥，可辨證為脾腎陽(yáng)虛證，遂加服蓯蓉通便口服液（甘肅天水岐黃藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910032），一次20 ml，每日1次，睡前服用。2014年9月26日三診，患者訴其服藥3 d即感腹中有熱流，后有便意，2～3 d排便1次，未再使用開塞露等其它藥物。繼續(xù)服用蓯蓉通便口服液，并矚其養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，進(jìn)食增加膳食纖維。2014年10月10日四診，患者訴排便規(guī)律，每?jī)扇张疟?次，便已成形且排便通暢，同時(shí)下肢怕冷情況大為改善，夜尿由4次減為2次/夜，夜眠改善，生活質(zhì)量提高。囑其停藥觀察。

該患者隨訪至2017年8月，間斷服用蓯蓉通便口服液和復(fù)方雙歧桿菌膠囊，保持1～2 d排便1次，未再出現(xiàn)排便困難。該病例全程由消化科主治醫(yī)生診治。

3小結(jié)

經(jīng)過3年的嘗試，消化科主治醫(yī)師均能夠熟練掌握慢性便秘的中醫(yī)辨證分型，并進(jìn)行合理的中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者體會(huì)到，中醫(yī)藥對(duì)于慢性便秘的分型治療有優(yōu)勢(shì)，如能加以應(yīng)用可提高療效，改善患者整體狀況。中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)有許多相通之處，只要方法得當(dāng)并落實(shí)推進(jìn)，西醫(yī)醫(yī)生不難掌握。用好中成藥，能減少中藥資源浪費(fèi)，值得綜合醫(yī)院推廣。在運(yùn)用中了解中醫(yī)、體會(huì)中醫(yī)療效，利于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。

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