老年癌癥患者疼痛評估工具的研究進展

崔爽　國仁秀　鄭瑩

[摘要] 本文檢索Web of Science、PubMed、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻內(nèi)容，尋找現(xiàn)有的適用于老年癌癥患者的疼痛評估工具?，F(xiàn)有老年癌癥患者疼痛評估量表分為自我描述性評估量表5種，對于沒有認知障礙或輕、中度認知障礙的老年人優(yōu)選VDS評估；客觀疼痛觀察量表6種，其中有4種被推薦優(yōu)先使用，但應用尚不廣泛。老年疼痛患者的客觀評估尚未得到重視，國外量表在國內(nèi)應用不廣泛，應加強重視評估老年人癌癥患者的疼痛狀況。

[關(guān)鍵詞] 老年；癌癥；疼痛；評估；工具

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0042-04

[Abstract] This article searches the databases of Web of Science， PubMed， CNKI， Viper，Wanfang debases， literature is looked up， to look for the existing pain assessment tools for elderly cancer patients. The existing pain assessment scales for elderly cancer patients are divided into 5 self-descriptive assessment scales. VDS assessment is preferred for the elderly with severe cognitive impairment or mild or moderate cognitive impairment. There are 6 objective pain observation scales， and four scales of which are recommended to be used first， but not widely. Objective evaluation of elderly patients with pain has not been paid much attention. Foreign scales are not widely used in China. Attention should be paid to the pain evaluation of elderly cancer patients.

[Key words] Elderly； Cancer； Pain； Assessment； Tool

目前中國≥60歲老年人超過2億，預計到2050年，中國將擁有世界約24%老年人口，中國已逐步邁入老齡化社會[1]。惡性腫瘤是一種與年齡密切相關(guān)的疾病[2]。腫瘤發(fā)病率隨著老年人口增加而增長，惡性腫瘤已經(jīng)成為我國人口死亡的首要因素[3]。癌性疼痛是伴隨腫瘤患者最常見的癥狀之一，在晚期癌癥患者中發(fā)生率為60%～80%[4]。疼痛的評估以患者主訴為原則，但一些老年癌癥患者由于存在記憶功能受損和溝通障礙，報告疼痛的能力下降或者缺失，研究表明[5]認知障礙的老年癌癥患者由于認知、記憶和抽象思維能力降低，無法準確可靠地進行自我描述，因此對老年癌癥患者疼痛評估是一個亟待解決的問題。相關(guān)研究表明對于有輕度或中度認知障礙的老年患者仍可有效地自我描述疼痛[6-8]。存在中度或重度認知障礙的老年患者，無法使用自我描述性疼痛評估量表，所以通常使用客觀疼痛觀察量表。本文對適用于老年癌癥患者的自我描述性評估量表和客觀疼痛觀察量表進行綜述，旨在為老年疼痛評估工具的臨床選擇提供參考。

1 自我描述性疼痛評估量表

疼痛是一種伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷引起或與損傷有關(guān)的感覺和情緒上不愉快的體驗[9]，是一種主觀感受，所以自我描述法是最準確有效的疼痛評估方法[10]。常用的評估方法包括：視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字評定量表（number rating scale，NRS）、詞語描述量表（verbal description scale，VDS）、面部表情評定量表（faces pain scale，F(xiàn)PS）、愛荷華疼痛溫度計（iowa pain thermometer，IPT）。

1.1 視覺模擬量表

VAS由Sehtt和Huskisson開發(fā)[11]，VAS由一條0～100 mm的直線量尺構(gòu)成，0表示無痛，100表示劇痛。評估時請患者將符合其疼痛感受的位置標記在直線上，0點端至患者所標記之間的距離就是該患者的主觀疼痛強度。VAS具有快速、精準、方便操作等特點，被廣泛應用于臨床，對于抽象思維能力輕度受損的患者垂直型較水平型更好[12]。對于存在視覺障礙的老年患者，不適用該量表。

1.2 數(shù)字評定量表

NRS以VAS為基礎上發(fā)展而來，是目前應用最廣泛的疼痛評估工具。NRS由0～10共11個點組成，數(shù)字從低到高表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由患者選擇符合其疼痛感受的分值來量化疼痛程度，評分越高疼痛強度越大。Puntillo等[13]研究表明數(shù)字評定量表具有可靠性和有效性。Chien等[14]表示NRS的信度及效度優(yōu)于其他疼痛評估量表，故而推薦用于癌痛患者的疼痛評估。

1.3 詞語描述量表

VDS通過詞語：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛和最痛代表不同水平的疼痛強度，并依據(jù)疼痛強度給予0～10的數(shù)字分級，無痛為0分，每個程度依次增加2分，讓患者選擇一個能代表其疼痛強度的形容詞，評估者依患者所選形容詞的級別給予疼痛評分[15]。

1.4 面部表情評定量表

FPS為水平排列6個不同的面部表情，由受試者選擇最能代表其疼痛強度的面部表情進行疼痛評分，該量表最初用于兒童疼痛程度的評估。Backer通過對FPS進行修改，使其更加接近正常人的表情，隨后此量表可用于評估成人及老年人的疼痛強度，研究顯示其具有較好的效度和信度[16]。

1.5 愛荷華疼痛溫度計

該量表由Herr等[17]設計，由VDS改良修訂而成，包含7個描述不同疼痛強度水平的詞匯，從無痛到能夠想象得到的劇痛，加上詞語間的選擇，分值波動在0～12之間，旁邊配以一個溫度計幫助理解疼痛強度。國內(nèi)的一項研究表明該工具準確率較高[18]。

2 客觀疼痛評估量表

有些老年癌癥患者因為嚴重的認知障礙無法使用自我描述疼痛評估法報告疼痛，因此需要使用客觀疼痛觀察量表評估患者疼痛。研究推薦以下量表適用于不可報告疼痛的認知障礙患者或癡呆患者：癡呆患者不適評估——長期照護方案、非語言疼痛行為列表、Doloplus-2量表、無溝通能力患者的疼痛評估工具、交流能力受限老年人群疼痛評估量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC）、晚期癡呆疼痛評估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD）[7，21]。相關(guān)研究表明[19-22]優(yōu)先推薦使用PAINAD，Doloplus-2，PACSLAC進行疼痛評估。澳大利亞疼痛協(xié)會2007年在24種對阿爾茨海默病患者疼痛的評估工具中，強烈推薦使用PACSLAC、DOLOPLUS-2、Abbey疼痛評估量表（abbey pain scale，Abbey-PS）進行疼痛評估[23]。目前國內(nèi)學者已經(jīng)對PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS進行了漢化并完成了中文版的測試研究。本文就對以上四個問卷進行詳細的介紹。

2.1 晚期阿爾茨海默病癥疼痛評估量表

該量表由美國老年科醫(yī)護人員設計[24]，是一種由5個條目組成的簡短評估工具，包括呼吸、消極的發(fā)音、面部表情、身體語言及可安撫性。研究通過比較PAINAD、Doloplus-2、PACSLAC、Abbey-PS四種疼痛評估量表在急診老年患者疼痛的應用表明PAINAD是一個更為適當?shù)倪x擇[25]。彭美慈等[26]漢化了晚期癡呆疼痛評估量表，漢化版量表包含5個與疼痛相關(guān)的行為項目即呼吸、負面的聲音表達、面部表情、身體語言、可安撫度，由評分者觀察患者表現(xiàn)進行評分，觀察時間約5 min，每項評分0～2分，量表總分最高10分，即表示患者極度痛苦。研究組曾在2004年檢測C-PAINAD的評定者間信度，兩名評定者分別給患者評分配對檢驗結(jié)果P > 0.50，顯示兩者所給予的分數(shù)沒有明顯差異，說明C-PAINAD具有良好的評定者間信度，研究結(jié)果還顯示C-PAINAD的Cronbach系數(shù)為0.66，在可接受范圍。C-PAINAD與效標量表不舒服視覺模擬量表（DVA）中的負面情感條目顯著相關(guān)性較好，但與正面情感條目相關(guān)性較差，說明它能夠區(qū)分不同情緒狀態(tài)下的疼痛情況。彭美慈[26]僅評價了11例嚴重癡呆老人，存在樣本量過低的問題，可能影響結(jié)果的可靠性。段海鴻等[27]應用C-PAINAD量表對79例老年精神科住院患者進行疼痛評估，并對量表進行了評價顯示其具有較好的信度和效度，研究結(jié)果Cronbach′s α系數(shù)為0.748，分半信度為0.610，量表得分與VDS、FPS量表評分相關(guān)系數(shù)為0.366、0.569，具有一定得效標效度。國內(nèi)目前尚沒有該量表的應用研究。

2.2 Doloplus-2量表

Doloplus量表[28]由法國老年病學專家Bernard Wary在1993年開發(fā)，1995年，法國和瑞士的老年病學專家組成的小組將Doloplus進行了修訂[29]，形成了現(xiàn)有的3個維度共10個條目的版本Doloplus-2，用于評估癡呆患者的慢性疼痛。日本的一項研究表明應用Doloplus-2能夠充分識別中重度癡呆老年人的痛苦[30]。中文版Doloplus-2[31]10個條目，從軀體反應、精神運動反應、心理社會反應三個方面進行評估，每個條目評分0～3分，總分為30分，評分≥5分，表示存在疼痛；分值越大，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多。信效度檢驗[32]表明Cronbach′s a系數(shù)為0.813，與其原法文版量表的0.82一致；將量表條目進行奇偶分半，得出相關(guān)系數(shù)為r = 0.777（P = 0.000），說明分半信度結(jié)果較理想；以專家的VDS評分作為效標，結(jié)果顯示兩量表相關(guān)系數(shù)r = 0.816（P = 0.000），具有良好的效標效度。國內(nèi)目前尚沒有該量表的應用研究。

2.3 交流能力受限老年人群疼痛評估量表

PACSLAC量表是目前唯一被納入美國老年協(xié)會指南中規(guī)定的觀察性評估的量表[16]。PACSLAC是由加拿大的兩位心理學家通過訪談有豐富照顧經(jīng)驗的癡呆老人的護士設計而成，包括60項疼痛行為項目，從4個部分進行評定：面部表情，身體活動和行為表現(xiàn)，交際、性格及心理指標，生理指標（飲食、睡眠改變及負面聲音），出現(xiàn)行為評定1分，未出現(xiàn)評定0分[17]。PACSLAC與視覺模擬量表在第1、2、4部分都顯著相關(guān)（r = 0.35～0.54，P < 0.05），說明PACSLAC具有良好的效標效度。在疼痛情況下，PACSLAC的4個部分之間的r為0.55～0.85，具有內(nèi)在一致性信度[32]。研究表明將該量表與其他量表比較具有很好的信效度，是更為可靠的疼痛行為評估工具[19]。Lints-Martindale等[33]研究表明在區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)方面，PACSLAC量表優(yōu)于其他所有評估工具聯(lián)合的效用。有關(guān)阿爾茲海默癥患者的應用研究表明該量表評分會受到患者是否臥床、疼痛的類型、觀察持續(xù)的時間、癡呆的類型、癡呆的嚴重程度等多方面因素的影響[34]。所以在使用該量表時，應考慮各種影響因素，綜合多種量表去評估患者。此量表尚無中文版本。

2.4 Abbey疼痛評估量表

Abbey-PS[35]是由澳洲的老年護理學者發(fā)展而來，它結(jié)合了DS-DATE[36]和Simons[32]疼痛量表，經(jīng)過專家修改而成。李慧莉等[37]應用于21例國內(nèi)認知障礙老年患者中，該量表共6個條目：聲音（嗚咽，呻吟，哭泣）、面部表情（緊張、皺眉頭、痛苦、恐懼）、肢體語言改變（坐立不安、搖擺身體、保護部分身體即回避）、行為變化（越來越糊涂，拒絕進食，習慣發(fā)生改變）、生理變化（體溫、脈搏、血壓改變、出汗、潮紅或蒼白）、軀體改變（表皮或受壓部位皮膚改變，關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)攣縮）。每一條目根據(jù)嚴重程度分為4個等級：未發(fā)現(xiàn)為0分、輕度為1分、中度為2分、重度為3分，總分為18分。0～2分為無痛，3～7分為輕度疼痛，8～13分為中度疼痛，≥14分為重度疼痛。李慧莉等[37]對該量表進行信效度分析，結(jié)果提示評定者間信度為0.83～0.89，間隔24 h測量重測信度為0.84～0.90；內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.85，但并未對翻譯及回譯過程進行報告。

綜上所述，對于自我描述性疼痛評估量表，需要老人自我報告疼痛情況，鑒于一些老年癌癥患者伴隨視力減弱、認知障礙及其他慢性疾病，在選擇以上量表評估時，應格外注意選擇[38]。研究表明VAS相對于NRS和VDS而言應用于老年患者有明顯的誤差[19]。NRS應用于無癡呆的患者中量表的完成率很高，但是認知功能損害會影響其完成率，在輕度和中度認知功能損害的患者中完成率分別為75.5%和57.5%[20]。從老年人使用習慣講，老年人更愿意選擇VDS進行評估，即使輕度和中度阿爾茨海默病患者可以準確地使用VDS[20]。但Li等[18]研究顯示阿爾茨海默病患者更傾向于選擇IPT。Backer[16]研究表明對于存在面部表情識別障礙患者，使用FPS會導致疼痛的評估不準確。綜合以上研究，老年癌癥患者應用自我描述性疼痛評估量表，要根據(jù)患者具體情況進行選擇，對于沒有認知障礙或輕、中度認知障礙的老年人可以選用VDS進行評估。

對于客觀疼痛評估工具的介紹與分析，可以發(fā)現(xiàn)雖然國內(nèi)已經(jīng)完成了PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS量表的漢化工作，然而上述量表在國內(nèi)的應用卻十分缺乏，未來應該加強對這些量表的應用研究，提高護士對認知障礙患者疼痛評估的重視。或通過借鑒國外的客觀疼痛評估工具開發(fā)適合我國的客觀疼痛評估工具，加強對于中、重度認知障礙的老年患者的疼痛評估。

疼痛評估工具各有特色及優(yōu)勢，然而并沒有一種評估工具可以適用于所有老年癌癥患者并且完全準確地評估疼痛。本文對國內(nèi)外常用于老年患者的疼痛評估工具進行了總結(jié)，呈現(xiàn)了不同工具的應用優(yōu)缺點以及信效度的研究結(jié)果，給臨床醫(yī)護人員為伴有認知障礙及不同慢性疾病的老年癌痛患者，選擇疼痛評估工具提供參考依據(jù)。醫(yī)護人員應根據(jù)老年癌癥患者的具體情況選擇使用自我描述性疼痛評估量表或者客觀疼痛觀察評估量表，在應用自我描述性疼痛評估量表時可以優(yōu)選VDS量表進行評估；對于客觀疼痛觀察評估量表可以選用已經(jīng)漢化的PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS量表進行評估，未來也可以對更多的國外的優(yōu)秀評估工具進行漢化，發(fā)展出適合我國老年癌癥患者的客觀疼痛評估量表。

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（收稿日期：2018-06-01 本文編輯：金 虹）