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    序貫針灸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降IVF-ET30例臨床研究

    2015-01-10 06:31:42莉夏有兵盧靜王茵萍
    江蘇中醫(yī)藥 2015年8期
    關(guān)鍵詞:黃體月經(jīng)周期儲(chǔ)備

    周 莉夏有兵盧 靜王茵萍

    (1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院針灸科,江蘇南京210029;2.南京醫(yī)科大學(xué),江蘇南京210029)

    序貫針灸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降IVF-ET30例臨床研究

    周 莉1夏有兵2盧 靜1王茵萍1

    (1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院針灸科,江蘇南京210029;2.南京醫(yī)科大學(xué),江蘇南京210029)

    目的:觀察序貫針灸治療DOR患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中的臨床療效。方法:對(duì)30例進(jìn)行IVF/ ICSI-ET的DOR患者進(jìn)行序貫針灸治療,療程結(jié)束后接受IVF-ET,并與未采用序貫針灸治療的33例患者進(jìn)行分析比較。結(jié)果:治療組經(jīng)序貫針灸治療后,基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精數(shù)均增加(P<0.05)。與對(duì)照組比較,獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著增加(P<0.05),胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高(P<0.01),周期取消率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:序貫針灸療法能有效改善卵巢儲(chǔ)備功能降低患者的卵巢儲(chǔ)備功能,提高卵巢反應(yīng),改善卵子質(zhì)量,進(jìn)而提高IVF-ET的臨床妊娠率。

    卵巢儲(chǔ)備功能 針灸序貫療法 IVF-ET 胚胎種植率 臨床妊娠率

    本臨床研究收集行體外受精-胚胎移植 (IVFET)的卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)患者63例,30例患者在IVF-ET周期中接受了序貫針灸治療,與未接受針灸治療的33例進(jìn)行比較,結(jié)局顯示出較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 研究對(duì)象 為2012年9月至2014年5月在江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心接受體外受精治療的DOR患者,共計(jì)63例,分為治療組30例與對(duì)照組32例,2組一般情況比較見(jiàn)表1。治療組30例接受2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)的序貫針灸治療,結(jié)束后行IVF-ET治療;對(duì)照組無(wú)相關(guān)針灸治療,直接進(jìn)入促排卵周期進(jìn)行IVF-ET治療。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有卵巢儲(chǔ)備功能降低高危因素,如年齡≥35歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史(獲卵數(shù)<5個(gè));(2)卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)異常,如雙側(cè)竇卵泡數(shù)(AFC)<5個(gè)或基礎(chǔ)尿促卵泡素(FSH)>10IU/L。[1]

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除其他內(nèi)分基礎(chǔ)泌疾病、子宮畸形、多囊卵巢綜合征及男方精液分析異常者;(2)排除促排卵方案為長(zhǎng)方案者。

    2 治療及超促排卵方法

    治療組患者行促排卵治療前接受序貫針灸治療。治療方案定于月經(jīng)周期的經(jīng)期,于該月經(jīng)周期的黃體期開(kāi)始接受針灸治療。按月經(jīng)周期中的經(jīng)前期(黃體期),行經(jīng)期(月經(jīng)期),經(jīng)后期(卵泡期),排卵期分期采用針灸序貫療法治療。經(jīng)前期取穴:氣海,關(guān)元,陽(yáng)陵泉,太沖;行經(jīng)期取穴:十七椎,命門(mén);經(jīng)后期取穴:三陰交,太溪,腎俞,膈俞;排卵期取穴:氣海,關(guān)元,子宮,足三里,復(fù)溜。經(jīng)前期前半段針刺后加用溫針灸,后半段留針期間則加用電針治療,采用疏密波,頻率2/30Hz,電流強(qiáng)度1~2mA,以患者局部有酸脹而無(wú)疼痛感為度;行經(jīng)期上穴加用刺絡(luò)拔罐,經(jīng)后期針刺以平補(bǔ)平瀉法,留針30min;排卵期針刺后,腹部置艾灸箱以2段2cm長(zhǎng)艾灸點(diǎn)燃灸腹部。每周治療2次,針至第2個(gè)月經(jīng)周期取卵前。視月經(jīng)周期長(zhǎng)短,總時(shí)長(zhǎng)(50±5)d,針灸次數(shù)(15±2)次。治療組針灸前后分別于月經(jīng)第3d晨起空腹測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌,并經(jīng)陰道B超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)。對(duì)照組僅促排前于月經(jīng)第3d晨起空腹測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌,并經(jīng)陰道B超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的AFC數(shù)。2組均根據(jù)患者的情況選擇合適的促排方案,并經(jīng)陰道B超定期監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況,依據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整Gn的用量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有≥2個(gè)直徑大于18mm的卵泡時(shí),給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000~10000IU。在注射HCG 36h左右取卵,回收卵母細(xì)胞。根據(jù)男方精液情況,采用IVF或ICSI授精。

    表1 治療組、對(duì)照組一般情況比較(±s)

    表1 治療組、對(duì)照組一般情況比較(±s)

    組別 例數(shù) 年齡(歲)治療組 30不孕年限(年) FSH值(IU/L)35.40±5.26 AFC(枚)5.32±4.55 9.73±3.82 HCG日E2值(pg/mL) Gn使用天數(shù)(d)3.30±1.32 Gn總用量(U)3643.70±3113.08 4.97±3.57677.50±748.81對(duì)照組 33 P值t值35.79±4.85 0.64 0.13 0.71 0.32 0.34 0.61 0.007 0.30 1.28 0.56 1.46 0.73 0.04 1.50 6.92±5.19 10.22±3.093.33±1.36 3722.22±3496.19 5.00±3.42 453.03±369.98

    3 療效觀察

    3.1 妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 移植后14d,檢測(cè)血β-HCG>25IU/L診為妊娠。移植后28d超聲見(jiàn)到妊娠囊、卵黃囊為臨床妊娠。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 治療結(jié)果

    3.3.1 序貫針灸治療前后及對(duì)照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

    3.3.2 2組患者IVF-ET周期治療結(jié)局比較 見(jiàn)表3?;蚴褂貌煌拇碳し桨高M(jìn)行相應(yīng)治療,但其周期取消率仍然較高[3],且臨床妊娠率偏低。目前臨床常用的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估指標(biāo)主要有:年齡、性激素及細(xì)胞因子水平測(cè)定、卵巢超聲檢查、卵巢刺激試驗(yàn)等[4-5]。其中,年齡是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備和卵巢刺激反應(yīng)性的首選和粗標(biāo)準(zhǔn),基礎(chǔ)FSH是判斷卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。隨著女性年齡越來(lái)越大,其卵巢儲(chǔ)備功能也隨之下降,原因?yàn)楦啐g婦女配子增加的同時(shí),其卵胞質(zhì)中的線粒體和皮質(zhì)顆粒等細(xì)胞器減少,細(xì)胞凋亡傾向增加。自由基和活性氧堆積、線粒體DNA突變、能量代謝異常、ATP產(chǎn)生減少等問(wèn)題導(dǎo)致胞漿和胞核老化,卵子生成異常。

    4.1 DOR的針灸證治思路 序貫針灸療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)段的生殖生理特點(diǎn),在辨病的基礎(chǔ)上,結(jié)合辨證,循環(huán)使用不同的與該時(shí)段相對(duì)應(yīng)的針灸方法。正常月經(jīng)周期,雌、孕激素呈周期性分泌。前一月經(jīng)周期隨黃體萎縮,血液中雌二醇和黃體酮(P)的濃度降至最低點(diǎn),引起促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖式釋放頻率進(jìn)行性快速增加,促進(jìn)促性腺激素的分泌增加,卵泡生成素(FSH)促進(jìn)卵泡發(fā)育并分泌雌激素,至排卵前雌激素(E2)達(dá)第一高峰,與P協(xié)同作用,正反饋促使LH/FSH峰形成,LH峰促進(jìn)顆粒細(xì)胞黃體化和P的持續(xù)升高,P確保顆粒細(xì)胞充足的黃體生成素(LH)受體生成以形成正常的黃體期。排卵后LH、E2水平下降,黃體形成,P生成加速。排卵后7~8d黃體成熟,血液中P濃度達(dá)高峰,同時(shí),E2也達(dá)第二高峰。排卵后9~11d,黃體快速退化,E2、P水平下降,至月經(jīng)來(lái)潮進(jìn)入下一周期。自然周期排卵后,機(jī)體需要適量的雌激素以誘導(dǎo)孕激素受體(PR)的生成。若雌激素分泌不足,可引起PR減少,致黃體功能不全[6]。而IVF時(shí),促性腺激素釋放素(GnRH)對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)作用可以抑制內(nèi)源性及早發(fā)LH峰,促使多個(gè)卵泡募集和發(fā)育,避免卵泡過(guò)早黃素化,以利增加獲卵數(shù),提高卵子質(zhì)量,提高IVF成功率。但與此同時(shí),黃體期內(nèi)源性LH分泌也受到抑制,導(dǎo)致黃體功能不足[7-8]。總之,IVFET黃體期尤其是黃體中期血清雌、孕激素的異常變化會(huì)對(duì)卵泡發(fā)育、胚胎著床帶來(lái)一系列影響。所以,將初始針灸定于月經(jīng)周期的黃體期。該時(shí)段至月經(jīng)來(lái)潮,大約10~15d,從中醫(yī)學(xué)角度分析,經(jīng)前期前半段往往陽(yáng)長(zhǎng)不及,如基礎(chǔ)體溫高溫相偏低、偏短,或高溫相緩慢上升,選用氣海、關(guān)元穴,并輔以灸法可補(bǔ)腎助

    表2 序貫針灸前后及對(duì)照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較(±s)

    表2 序貫針灸前后及對(duì)照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較(±s)

    注:*與序貫針灸治療前比較,P<0.05;△與對(duì)照組比較,P<0.05。

    組別 例數(shù) 時(shí)間FSH值(IU/L)治療組 30序貫針灸前E2值(pg/mL) FSH/LH 9.73±3.82 AFC(枚)3643.70±3113.08 1.53±1.06獲卵數(shù)(枚) 受精數(shù)(枚)3.30±1.32優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(枚)2.37±2.15 1.33±1.141.00±1.06序貫針灸后5034.61±4896.608*△1.52±0.86 9.84±2.854.40±2.97*△3.33±2.49*△2.07±1.26*△1.50±1.09△對(duì)照組 3310.22±3.09 3722.22±3496.19 2.502±1.36 3.33±1.36 1.76±1.69 1.18±1.31 0.76±0.82

    表3 治療組、對(duì)照組IVF-ET治療結(jié)局比較 %

    4 討論

    本病屬中醫(yī)學(xué)“不孕”、“月經(jīng)先后不定期”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇?!端貑?wèn)·上古天真論》記載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”月經(jīng)來(lái)潮或閉絕,有子與無(wú)子,與腎氣充盛與衰退有密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腎主宰女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退,對(duì)女性卵巢生理功能起著重要作用。

    DOR是指卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)存留的可供發(fā)育成受精的卵母細(xì)胞的能力低下,可募集的卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量減少且卵母細(xì)胞質(zhì)量下降,甚者出現(xiàn)過(guò)早絕經(jīng)的傾向。在輔助生殖技術(shù)(ART)中,約有5%~8%的體外受精周期由于DOR而結(jié)束[2],并呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。西醫(yī)學(xué)采用增加促性腺激素(Gn)用量陽(yáng),溫暖胞宮,輔助陽(yáng)長(zhǎng);而經(jīng)前期后半段常心肝氣火偏旺,見(jiàn)煩躁頭痛、乳房作脹等,故用陽(yáng)陵泉、太沖穴,并加用電針以清心寧肝理氣,調(diào)理胞脈;行經(jīng)期是新舊交替的時(shí)期,一方面排泄月經(jīng),祛除陳舊性的瘀濁,另一方面己開(kāi)始生新,為新周期服務(wù),選用十七椎、命門(mén),并以刺絡(luò)拔罐療法促進(jìn)血行,活血化瘀;經(jīng)后期陰血有所不足,胞宮急需調(diào)養(yǎng),所以選用背俞穴腎俞、膈俞以補(bǔ)腎調(diào)血,三陰交、太溪以健脾補(bǔ)腎,使氣血旺而榮養(yǎng)胞宮,卵泡順利發(fā)育;排卵期為氤氳期,是重陰必陽(yáng)的轉(zhuǎn)化階段,陽(yáng)長(zhǎng)才能順利排出卵子,基礎(chǔ)體溫呈高溫相,陽(yáng)旺陰固。所以,選穴氣海、關(guān)元、子宮、足三里、復(fù)溜,局部以艾灸溫經(jīng)通脈,使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化,黃體功能健全,卵泡能夠更好發(fā)育。許多針灸對(duì)ART的研究,往往集中于取卵與胚胎移植的較短時(shí)間段內(nèi)。本研究將針灸刺激開(kāi)始時(shí)間定在前一個(gè)月經(jīng)周期的黃體期,一個(gè)完整的序貫針灸治療周期,可以根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期的特點(diǎn),規(guī)范地進(jìn)行針對(duì)性治療。盡管治療總時(shí)長(zhǎng)達(dá)到50d左右,但實(shí)際針灸次數(shù)僅為15d左右。在辨病的基礎(chǔ)上,辨證選穴及實(shí)施相應(yīng)的刺激方法,更能適應(yīng)疾病性質(zhì)與患者功能狀態(tài),因而取得了較好療效。

    4.2 序貫針灸治療DOR的臨床優(yōu)勢(shì) 治療組與對(duì)照組患者的平均年齡、平均不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平、AFC數(shù)和Gn使用天數(shù)、HCG日E2水平各項(xiàng)值無(wú)顯著性差異,具有可比性。由于所有研究對(duì)象均為2個(gè)月經(jīng)期內(nèi)的IVF-ET觀察研究,而對(duì)照組周期取消率高,所以Gn使用總量低于治療組(P<0.05)。本研究的觀察統(tǒng)計(jì)分析顯示,序貫針灸治療后,HCG日E2值顯著上升,AFC、獲卵數(shù)、受精數(shù)均增加(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);在其結(jié)局分析中,與對(duì)照組相比較,治療組周期取消率明顯降低,胚胎種植率、臨床妊娠率顯著提高(P<0.01)。研究提示該療法可以改善其卵巢儲(chǔ)備功能,提高卵巢反應(yīng)性,進(jìn)而提高IVF-ET的臨床妊娠率。良好的卵巢儲(chǔ)備功能是IVF-ET能否順利進(jìn)行的第一步,也對(duì)其治療結(jié)局起到至關(guān)重要的影響。序貫針灸療法無(wú)外源藥物給入,可在不擾亂患者治療周期的基礎(chǔ)上提高機(jī)體對(duì)藥物的敏感性,提高卵巢的各項(xiàng)功能。對(duì)于ART患者,尤其是高齡、反復(fù)失敗、多種病理狀態(tài)并存、機(jī)能紊亂明顯者較為適宜。

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    [3] Maheshwari A,F(xiàn)owler P,Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve-should we perform testa ofovarian reserve routinely.Hum Repred,2006,21(11):2729

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    R711.750.5

    A

    1672-397X(2015)08-0058-03

    周莉(1982—),女,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)內(nèi)科、針灸。

    王茵萍,博士后,主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導(dǎo)師。wyp-025@163.com

    2015-01-29

    編輯:華 由 王沁凱

    國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473767)

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