步行鍛煉與手術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中的對比研究

尹文華 馬慧蘭 李文毅

【摘要】目的：探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者治療方法的選擇依據(jù)。方法：回顧性分析2014 年 6 月～2016 年 12 月我科診治的 70 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的臨床資料，進(jìn)行研究分析，設(shè)計(jì)和制定治療方法。分為步行鍛煉組和手術(shù)組，每組各 35 例，對比實(shí)驗(yàn)結(jié)果及有效率。結(jié)果：步行鍛煉組有效率85.71%，手術(shù)組有效率94.29%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：絕大多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，步行鍛煉治療可取得良好的治療效果，步行鍛煉治療效果差的患者往往需要手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】步行鍛煉；手術(shù)；動(dòng)脈硬化

【中圖分類號】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）10-054-01

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢的動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀。是一種退行性病變。此類疾病并不是一種單獨(dú)的疾病，而是全身性動(dòng)脈粥樣硬化病變在下肢的表現(xiàn)，此類病人常同時(shí)患有腦動(dòng)脈粥樣硬化病變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是一種嚴(yán)重危害人們生命健康的身心疾病[ 1]。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療目前有保守治療、傳統(tǒng)血管轉(zhuǎn)流手術(shù)和腔內(nèi)介入治療等方法，研究者根據(jù)各自的治療經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議，但至今對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療仍無明確的共識。毋庸置疑合理有效的治療措施是提高治療效果、降低截肢率、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究通過回顧我院在2014年6月至2016年12月之間診治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者70例的情況進(jìn)行分析、總結(jié)、研究，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道提出合理化的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2014年6月至2016年12月收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者70例，年齡在55～86歲之間，平均72歲，其中男性67例，女3例。隨機(jī)分為兩組，即步行鍛煉組和手術(shù)組，每組各 35 例。在這些患者中，病變肢體共86條，其中，主-髂動(dòng)脈病變15例，共20條肢體；單純髂動(dòng)脈病變10例，共10條肢體；髂股動(dòng)脈病變9例，共11條肢體；股動(dòng)脈病變10例，共15條肢體；腘動(dòng)脈病變8例，共8條肢體；股腘動(dòng)脈段病變11例，共11條肢體；膝下動(dòng)脈病變7例，共11條肢體。所有患者均為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，即均有間歇性跛行，最大跛行距離均小于200米（大于200米者，不在入組之列）。對全部患者均通過門診進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間3至12個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行踝肱指數(shù)（ABI）檢查及雙腎動(dòng)脈至雙足背動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，因CTA對于膝下動(dòng)脈病變特別是足部動(dòng)脈顯示較差，部分患者同時(shí)行動(dòng)脈造影（DSA）檢查確診。下肢動(dòng)脈供血減少，ABI即降低。研究表明[ 2]，正常人靜息狀態(tài)下ABI等于1.00，ABI≤0.90，就可診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，但對于下肢動(dòng)脈鈣化的患者，ABI可>1.00，一般正常標(biāo)準(zhǔn)為0.901.30 [ 3]。ABI的數(shù)值越小，說明病情越嚴(yán)重。有如下表現(xiàn)者即可確診本?。篊TA和（或）DSA顯示動(dòng)脈有不同程度的硬化、狹窄和（或）閉塞，狹窄處，狹窄程度>75%；ABI<0.70。

1.3 分組情況

所有入組患者均進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查、肝腎功能、血常規(guī)、凝血等實(shí)驗(yàn)室檢查；同時(shí)均給予控制原發(fā)病、輸液和口服藥物等基礎(chǔ)治療。兩組患者均靜脈點(diǎn)滴前列地爾（凱時(shí)）10ug，每日一次；口服西洛他唑片（培達(dá)）100mg，每日二次；拜阿司匹林100mg，每日一次；辛伐他?。ㄐ逻_(dá)蘇）20mg，每日一次。

步行鍛煉組（非手術(shù)組）：在力所能及的情況下，對患者進(jìn)行為期 3 個(gè)月的漸進(jìn)性行走訓(xùn)練，在最大跛行距離的基礎(chǔ)上，直至疼痛不能邁步行走。訓(xùn)練強(qiáng)度為每小時(shí)步行5公里，最初設(shè)定為30分鐘的間斷行走，每次增加 5分鐘 ，直到可以完成每次30-50分鐘的持續(xù)行走。訓(xùn)練前后監(jiān)控生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)不適時(shí)立即停止訓(xùn)練。

手術(shù)組：在保守治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度，參考泛大西洋學(xué)會共 識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）Ⅱ分級，分別給予動(dòng)脈腔內(nèi)介入手術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、雜交手術(shù)。

1.4 療效判定

步行鍛煉組：有效：3個(gè)月后，患者最大間歇性跛行距離增加≥100米，隨訪期間，未低于上述標(biāo)準(zhǔn)；無效：患者最大間歇性跛行距離增加<100米，隨訪期間，最大間歇性跛行距離無增加趨勢。

手術(shù)組：有效：術(shù)中，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈腔內(nèi)治療后造影復(fù)查顯示治療血管管腔通暢，再狹窄率

所有患者都定時(shí)測量踝肱指數(shù)（ABI），對于癥狀加重患者行CTA檢查。

有效率=有效例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS21. 0 版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)， P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組共70例患者。步行鍛煉組總數(shù)35例，共44條肢體，其中有效30例（28例膝上動(dòng)脈病變，2例膝下動(dòng)脈病變），在3個(gè)月時(shí)及隨訪期間，20例最大跛行距離增加≥500米，其中1例增加≥1000米；7例增加≥200米；3例增加≥100米。無效5例，在3個(gè)月及隨訪期間，1例（股-腘動(dòng)脈病變）最大跛行距離無增加，1例（髂股動(dòng)脈病變）甚至減少發(fā)展為靜息痛，隨著患者癥狀進(jìn)一步加重， CTA示：髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈閉塞；3例（1例膝上動(dòng)脈病變，2例膝下動(dòng)脈病變）增加未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。3-12個(gè)月中除1例靜息痛患者ABI降低外，其余患者測量ABI均無明顯改變，有效率85.71%；手術(shù)組總數(shù)35例共42條肢體，其中有效33例共38條肢體，術(shù)后測量ABI≥0.70，3-12個(gè)月隨訪期間，13例（病變在髂動(dòng)脈及以上）共15條肢體，最大間歇性跛行距離與術(shù)后相比無明顯減少甚至有所增加，ABI均無明顯改變；20例（19例髂股、股、股腘、腘動(dòng)脈病變，1例膝下動(dòng)脈病變）共24條肢體，在3-6個(gè)月期間無明顯變化，但隨著時(shí)間的推移最大跛行距離均出現(xiàn)不同程度的減少，其中15例（均為膝上動(dòng)脈病變）共18條肢體，在隨訪到12個(gè)月時(shí)最大跛行距離減少明顯， CTA示：股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈閉塞， 這20例ABI均有不同程度降低；無效2例（膝下動(dòng)脈病變）共3條肢體，術(shù)后及隨訪期間最大跛行距離均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，測量ABI無明顯改變，有效率94.29%?？ǚ剑╔2）=1.429，P=0.23193>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見下表：

2.2 并發(fā)癥

兩組70例患者中無死亡病例。步行鍛煉組未出現(xiàn)并發(fā)癥病例。手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥2例。1例2條肢體髂股動(dòng)脈閉塞患者行導(dǎo)絲開通，球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后，造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體支架內(nèi)血栓形成，注射尿激酶后效果不佳，急行左側(cè)股動(dòng)脈切開取栓，支架內(nèi)球囊貼附，后進(jìn)行置管溶栓治療，效果滿意；1例1條肢體單純髂動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)后并發(fā)穿刺部位滲血（健側(cè)肢體），導(dǎo)致整條健肢皮下淤血、腫脹，后經(jīng)對癥治療，淤血吸收，未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，是造成肢體慢性缺血的一種比較常見的下肢功能性障礙疾病，該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥、高密度脂蛋白低下、運(yùn)動(dòng)量減少、情緒緊張、基因因素，以及年齡和性別等都是危險(xiǎn)因素。主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生等一系列復(fù)雜的病理變化，導(dǎo)致病變動(dòng)脈增厚、變硬、伴有粥樣斑塊和鈣化，并可繼發(fā)血栓形成，致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀?；贾邪l(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行，病變進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽等臨床癥狀。

恢復(fù)下肢供血是緩解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的有效方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者身體條件要求高，尤其對于老年人，由于年齡因素，病情復(fù)雜，并多伴有心、腦血管疾病，對開放手術(shù)耐受能力有限，這些人不適宜外科開放手術(shù)。介入手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者身體各方面要求小，但昂貴的治療費(fèi)用一般人難以承受。因此步行鍛煉被認(rèn)為是這類患者的主要的治療手段。

Hiatt等早已指出運(yùn)動(dòng)鍛煉在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中的重要性。。隨后， Robeer 和Gardner分別指出，通過正規(guī)的行走鍛煉，可使下肢間歇性跛行患者的行走距離增加 l倍以上，步行鍛煉應(yīng)在醫(yī)務(wù)專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下有計(jì)劃地進(jìn)行，并至少持續(xù)2個(gè)月或更長的時(shí)間。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，步行鍛煉可以使患肢動(dòng)脈供血重新分布，使患肢的血液從活動(dòng)量較小、耗氧較少的肌肉群，轉(zhuǎn)而供應(yīng)活動(dòng)量大、 耗氧較多的肌肉群，局部血液的增加，可增強(qiáng)血流對動(dòng)脈壁的切應(yīng)力，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋出各種生長因子，從而改變組織對缺氧的適應(yīng)能力；使患肢肌肉的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生相應(yīng)的變化（如ATP生成量增加，血液中乳酸含量降低等）；肌肉內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量多，使無氧代謝轉(zhuǎn)化為有氧代謝；減輕患肢組織中因缺血所引起的炎性病變；降低患肢肌肉氧消耗量，增加氧利用率，并可減慢心率，改善心肺功能；使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化碳釋出量增加，以及內(nèi)啡肽的生成等，最重要的是患肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)增加，使患肢遠(yuǎn)端血供增加。

研究表明，對于下肢動(dòng)脈缺血性病變手術(shù)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠長期改善患者的行動(dòng)能力，對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療效果要顯著優(yōu)于單一的血管手術(shù)治療。Henry等指出對于髂動(dòng)脈的病變，介入開通支架植入手術(shù)后，5年通暢率為90%。Gibellini等報(bào)道，股—腘動(dòng)脈病變者手術(shù)后5年通暢率為40%-70%，如病變在膝以下的小動(dòng)脈，則手術(shù)療效更差。而Aronow指出膝下的動(dòng)脈硬化閉塞癥間歇性跛行患者步行鍛煉的效果優(yōu)于手術(shù)治療。本研究中，步行鍛煉組除2例外，其余33例最大跛行距離都有所增加，雖然有3例未達(dá)到滿意效果。這就說明對于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者，病變無論在什么部位，步行鍛煉均可明顯改善患者癥狀。手術(shù)組髂動(dòng)脈及以上動(dòng)脈病變患者近遠(yuǎn)期治療效果明顯，病變累及股腘動(dòng)脈的，遠(yuǎn)期治療效果不滿意，膝下動(dòng)脈病變患者近遠(yuǎn)期治療效果差。

由此可見，通過步行鍛煉，結(jié)合藥物輔助治療，基本上可以增加絕大多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的跛行距離，通過此研究，我們認(rèn)為在制定下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine二期患者的治療方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，采取相應(yīng)的治療措施。

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