天津腫瘤“無嘔吐病房”三年實(shí)踐

集結(jié)醫(yī)師、護(hù)士、藥師，構(gòu)筑全程管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式，天津腫瘤醫(yī)院CINV管理漸入佳境。

化療引起的惡心、嘔吐（CINV）不僅會(huì)帶給患者消化系統(tǒng)感覺上的痛苦，還可能引起代謝紊亂、機(jī)體功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良、切口愈合延遲，使患者拒絕進(jìn)一步化療，最終影響到患者的生活質(zhì)量和抗腫瘤治療效果。如不予干預(yù)，化療引起惡心嘔吐的發(fā)生率可至70%以上，尤其對(duì)已接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的患者（如接受含蒽環(huán)類藥物、順鉑的化療方案），嘔吐發(fā)生率甚至高達(dá)90%以上。

2015年8月，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科創(chuàng)建了華北地區(qū)首個(gè)“無嘔吐病房”，圍繞整個(gè)病區(qū)90張床入住患者，基于精準(zhǔn)的嘔吐反應(yīng)預(yù)估，醫(yī)生、護(hù)士及藥師密切聯(lián)動(dòng)，將患者的止吐治療規(guī)范化、個(gè)體化、精細(xì)化。三年持續(xù)推進(jìn)中，醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科也創(chuàng)建了“無嘔吐病房”，為更多患者的治療體驗(yàn)改善、療效鞏固保駕護(hù)航。

乳腺內(nèi)科率先示范的背景與模式

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科主任佟仲生向記者介紹，醫(yī)院一直高度重視化療期間患者的止吐管理，而乳腺腫瘤內(nèi)科存在一些特殊之處：蒽環(huán)類藥物是乳腺癌輔助化療的基石藥物，順鉑、卡鉑在晚期乳腺癌解救治療中具有較高的有效率，以上這些藥物都具有中高致吐性；乳腺癌患者以女性為主，且發(fā)病越來越年輕化，嘔吐反應(yīng)更大程度上影響了化療能否按醫(yī)囑正常進(jìn)行。因此，乳腺腫瘤內(nèi)科是CINV的重災(zāi)區(qū)，優(yōu)化止吐治療成為當(dāng)務(wù)之急。

2015年8月，乳腺腫瘤內(nèi)科正式推出無嘔吐病房，并成立了CINV全程管理團(tuán)隊(duì)，成員包括：CINV導(dǎo)師、CINV醫(yī)師、CINV護(hù)士、CINV藥師、主管醫(yī)師及主管護(hù)士。以主管醫(yī)師及主管護(hù)士為基礎(chǔ)，以病區(qū)CINV導(dǎo)師、醫(yī)師、護(hù)士、藥師為核心。工作環(huán)節(jié)包括CINV高危因素篩查、高?；颊叩闹雇轮委煼桨钢贫搬t(yī)囑審核、出院后的隨訪及信息反饋、難治性患者的團(tuán)隊(duì)討論等。

CINV全程管理團(tuán)隊(duì)工作重點(diǎn)包括：急性嘔吐，化療后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生；延遲性嘔吐，化療后＞24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間；爆發(fā)性嘔吐，預(yù)防處理后發(fā)生；預(yù)期性嘔吐，曾有CINV經(jīng)歷、下一次化療前發(fā)生；難治性嘔吐，CINV預(yù)防/解救失敗。

護(hù)理集評(píng)估、教育、閉環(huán)管理于一體

精準(zhǔn)的評(píng)估是CINV護(hù)理首要的環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士在化療前評(píng)估患者止吐風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括患者的年齡、是否為首次化療、既往化療的經(jīng)歷，并對(duì)患者化療方案（使用的是否為中高致吐的化療藥物）進(jìn)行評(píng)估。明確CINV高危的患者后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)將在一覽表及床頭卡建立特殊標(biāo)識(shí)，同時(shí)啟用CINV護(hù)理計(jì)劃單。

化療前的患者教育也至關(guān)重要，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)向患者講解化療方案及不良反應(yīng)，特別是CINV管理的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放愛心手冊(cè)鼓勵(lì)患者記錄日記，指導(dǎo)患者正確評(píng)估及如何預(yù)防。愛心手冊(cè)的填寫將貫穿整個(gè)治療流程，包括患者出院后的隨訪?；颊咴俅巫≡簳r(shí)，愛心手冊(cè)上的嘔吐情況記錄將作為醫(yī)生進(jìn)行CINV持續(xù)治療的重要參考。

規(guī)范給藥流程，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)遵囑在化療前30分鐘由靜脈輸入止吐藥物并指導(dǎo)及督促患者正確口服止吐藥，掌握化療藥的給藥時(shí)間及速度，密切觀察患者化療后的不良反應(yīng)，在化療當(dāng)天醫(yī)生護(hù)士共同進(jìn)行查房，了解患者的一些用藥情況、飲食情況，并進(jìn)行交接班，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者止吐的方案。

護(hù)理團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院無嘔吐病房管理工作中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

化療中飲食指導(dǎo)也是重要的一環(huán)，護(hù)士會(huì)為患者推薦兩餐制：早晨六點(diǎn)及晚上七點(diǎn)。出現(xiàn)惡心的癥狀后，護(hù)士會(huì)指導(dǎo)患者減少集體進(jìn)餐的時(shí)間，盡量把午餐提前，晚餐錯(cuò)后；減少進(jìn)食含五羥色胺的食物，如香蕉及茄子等。此外，指導(dǎo)患者用果皮面罩法來減少惡心癥狀的發(fā)生,教授傳統(tǒng)中醫(yī)穴位按壓緩解嘔吐的方法，這些也在責(zé)任護(hù)士的工作范圍內(nèi)。

心理護(hù)理貫穿于化療始末，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)在病區(qū)積極與患者溝通，倡導(dǎo)患者互相鼓勵(lì)。“心理直通車”是天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的一個(gè)特色門診，對(duì)有需要心理支持的患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)請(qǐng)專業(yè)小組的人員到病房為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

藥師全流程助力“無嘔吐”

從CINV護(hù)士處接收到CINV治療入組患者名單后，藥師會(huì)通過查閱病歷、入院檢查等了解患者信息，從中篩選出重點(diǎn)患者進(jìn)行藥學(xué)查房和藥物重整，結(jié)合患者綜合信息進(jìn)行醫(yī)囑審核，針對(duì)不適宜醫(yī)囑與醫(yī)師溝通，在患者出現(xiàn)爆發(fā)性嘔吐或其他狀況時(shí)參與團(tuán)隊(duì)質(zhì)控，進(jìn)行用藥調(diào)整，患者出院后，藥師協(xié)助護(hù)士對(duì)患者提供用藥咨詢。

重點(diǎn)患者一般包括多種疾病、多科多院就診、用藥相對(duì)復(fù)雜、生化檢查有異常的患者，通常具有重復(fù)用藥、依從性差等特點(diǎn)，有潛在發(fā)生藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些患者開展藥學(xué)查房，根據(jù)臨床需求提供用藥重整、用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)宣教及心理疏導(dǎo)，結(jié)合這些信息進(jìn)行醫(yī)囑審核，并向醫(yī)師反饋用藥建議。

用藥監(jiān)護(hù)方面，對(duì)于有心臟并發(fā)癥、累積高劑量蒽環(huán)類藥物、合用易引起QTc延長(zhǎng)藥物時(shí)，會(huì)建議醫(yī)生使用5-HT3受體拮抗劑時(shí)選擇心臟毒性最小的止吐藥，對(duì)于合并癌痛的患者、有糖尿病或血糖控制不佳者、有生化檢查異常等不同情況的患者，制定針對(duì)性的用藥方案。比如在藥學(xué)查房期間發(fā)現(xiàn)有預(yù)期性嘔吐或明顯精神焦慮者，將建議加用地西泮、奧氮平等藥物。

醫(yī)囑審核時(shí)遵循有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性三項(xiàng)原則。有效性方面，主要權(quán)衡止吐藥的使用能滿足患者的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，使用最小有效劑量，在用藥后效果不佳時(shí)，不建議單純?cè)黾觿┝?，而是根?jù)藥理藥動(dòng)學(xué)改變用法或加用不同機(jī)制的藥物。安全性方面，考察劑量、溶媒、配伍、藥物相互作用等因素。經(jīng)濟(jì)性方面，在使用阿瑞匹坦時(shí)多選擇第一代5-HT3RA。當(dāng)前，這類嘔吐治療藥物被定義為輔助藥物，并未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，每療程約600元的費(fèi)用由患者自負(fù)；但從確?？拱┋熜У慕嵌瘸霭l(fā)，這類藥物不可或缺。

在患者出現(xiàn)爆發(fā)性嘔吐或其他狀況時(shí)啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)質(zhì)控，醫(yī)師、藥師、護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估疾病、藥物、飲食、精神等因素對(duì)患者的影響，進(jìn)而提供藥物調(diào)整意見。

患者出院后，藥師協(xié)助護(hù)士開展隨訪，提供延遲性嘔吐用藥管理、疾病藥物食物相關(guān)作用咨詢以及藥物不良反應(yīng)的居家防護(hù)等。在定期的團(tuán)隊(duì)會(huì)議中，藥師向醫(yī)護(hù)人員提供藥理藥動(dòng)學(xué)知識(shí)、藥學(xué)進(jìn)展及藥物警戒。

以團(tuán)隊(duì)模式運(yùn)行CINV管理，三年來，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科患者爆發(fā)性嘔吐的發(fā)生率逐步下降，患者的治療滿意度得到大幅提升。與此同時(shí)，醫(yī)院無嘔吐病區(qū)多次接受全國(guó)其他地區(qū)同行的考察并外出交流、展示。CINV團(tuán)隊(duì)收集的止吐治療臨床數(shù)據(jù)也發(fā)表在核心期刊，為我國(guó)腫瘤化療的整體提升貢獻(xiàn)智慧。