新生兒體質量對初產婦恥骨直腸肌彈性和形態(tài)的影響

劉 娟，周愛云

(南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江西 南昌 330006)

圖1 腔內超聲測量PR厚度 A.靜息狀態(tài)； B.最大收縮狀態(tài) 圖2 PR的SWE圖像 A.靜息狀態(tài)； B.最大收縮狀態(tài)

妊娠和分娩是女性盆底肛提肌群損傷的重要影響因素[1]。恥骨直腸肌(puborectalis， PR)是盆底肛提肌群的重要組成部分，其圍繞尿道、陰道、直腸，于直腸肛管連接處的背側形成“U”形袢，是一條強有力的“U”形吊帶，對支持盆腔器官發(fā)揮著重要作用。近年來，巨大兒(新生兒出生體質量≥4.0 kg)逐漸增多，在我國的發(fā)生率約為7%[2]，而新生兒體質量是初產婦肛提肌損傷的獨立危險因素[3]。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)是一種可用于測量組織彈性的新技術。本研究聯合應用實時SWE技術和腔內超聲，定量評價新生兒體質量對初產婦PR彈性和形態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年12月—2018年2月我院產后6～8周的初產婦65名，均為足月單胎且經陰道自然分娩，年齡21～33歲，平均(26.3±2.9)歲，既往無尿失禁、器官脫垂、神經肌肉疾病史，無引產、盆腔手術、盆腔巨大包塊史，均未經產鉗、胎吸助產。根據新生兒出生體質量，將初產婦分為新生兒體質量正常組(A組，新生兒體質量為2.5～<4.0 kg，n=50)和巨大兒組(B組，新生兒體質量≥4.0 kg，n=15)。

選擇同期健康未育且有性生活史的女性60名為對照組，年齡20～33歲，平均(25.4±3.4)歲。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有受檢者均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型實時SWE超聲診斷儀，SE12-3腔內探頭，頻率3～12 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱、直腸，檢查時取截石位。將外覆安全套的腔內探頭置于陰道外口，取盆底正中矢狀面顯示肛直腸角，然后將探頭旋轉約20°～30°，可獲得盆底左、右旁矢狀切面，即可清晰顯示PR，表現為低回聲區(qū)內的帶狀高回聲，分別測量雙側PR在靜息和最大收縮狀態(tài)下的厚度(圖1)，并計算差值。當探頭切面清晰顯示PR纖維的長軸走行時，啟動SWE程序，彈性成像最大量程設定為180 kPa，使扇形取樣框覆蓋PR，ROI設置為直徑為5 mm的圓形，待圖像穩(wěn)定后凍結圖像，分別測量雙側PR在靜息和最大收縮狀態(tài)下的楊氏模量(圖2)，并計算差值。PR厚度與楊氏模量的測量部位均選擇PR前部(尿道水平)。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組、B組初產婦與對照組未育女性年齡、身高差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)；A組初產婦分娩新生兒體質量為(3.33±0.38)kg，B組為(4.18±0.12)kg，差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.826，P<0.001)。

2.1PR厚度比較 A組、B組初產婦與對照組未育女性靜息和最大收縮狀態(tài)下雙側PR厚度及收縮前后差值總體差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，且對照組、A組、B組依次減低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表1 A組、B組初產婦及對照組未育女性一般資料比較(±s)

表1 A組、B組初產婦及對照組未育女性一般資料比較(±s)

組別年齡(歲)身高(cm)A組(n=50)26.0±2.8159.26±5.92B組(n=15)27.0±3.4162.33±3.58對照組(n=60)25.4±3.4159.35±6.16F值1.6041.785P值0.2050.172

2.2PR楊氏模量比較 A組、B組初產婦與對照組未育女性靜息和最大收縮狀態(tài)下雙側PR楊氏模量及收縮前后差值總體差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，且對照組、A組、B組依次減低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

3 討論

妊娠及分娩均會影響盆底支持組織，從而改變盆底組織結構[4]。盆底肛提肌群主要由PR、恥尾肌和髂尾肌組成，其中PR是肛提肌群最強大的部分。目前主要通過三維超聲、斷層超聲顯像和MRI顯示產后PR形態(tài)學損傷[5-7]，但均不能具體量化評價PR的彈性。SWE是一種新型的彈性成像技術，通過發(fā)射聲輻射脈沖激勵組織結構以產生足夠強度的剪切波，以高速成像和彩色編碼技術實時顯示組織彈性圖，并定量測量組織的楊氏模量，組織越硬，楊氏模量越大。近年來，SWE應用于肌肉方面的研究[8-10]日益增多，結果表明SWE測量PR的彈性模量具有較好的可重復性[11]。本研究以SWE測量PR的楊氏模量，以腔內超聲測量PR的厚度，定量評價新生兒體質量對經陰道分娩初產婦PR的彈性及形態(tài)的影響，從而進一步評估初產婦PR的收縮功能。本研究測量部位選擇PR前部，因為此處是損傷好發(fā)部位，且彈性及形態(tài)變化最大[12-14]。

本研究結果顯示，初產婦雙側PR靜息和最大收縮狀態(tài)下的厚度及差值、楊氏模量及差值均低于未育女性(P均<0.05)，表明經陰道分娩后PR的彈性和形態(tài)同步發(fā)生改變，彈性降低，厚度變薄，收縮功能減低，提示經陰道分娩可對PR造成損傷。究其原因，可能是妊娠期增大的子宮使盆底結締組織逐漸擴張伸展，肌纖維變形，導致韌帶、筋膜等解剖結構發(fā)生張力性松弛；經陰道分娩時，肛提肌裂孔需擴張至靜息狀態(tài)的1.47倍或為最大收縮狀態(tài)的1.07倍，才能使胎兒順利娩出，盆底肌群及筋膜韌帶在整個產程中承受著過度拉伸和損傷。岳嵩等[15]研究發(fā)現瓦氏動作時盆底功能障礙組產婦雙側PR厚度較無盆底功能障礙組產婦變薄，亦表明經陰道分娩胎兒通過產道時擠壓產道周邊肌肉組織，可對PR造成一定程度的損傷。本研究進一步發(fā)現，分娩巨大兒的初產婦靜息和最大收縮狀態(tài)下的PR厚度及收縮前后差值、楊氏模量及收縮前后差值均低于分娩正常體質量新生兒的初產婦(P均<0.05)，表明妊娠和分娩巨大兒更易造成初產婦PR彈性及形態(tài)改變，導致收縮功能減低。既往研究[16]亦表明，妊娠和分娩巨大兒更易造成產婦肛提肌的損傷及功能變化，推測原因可能為新生兒體質量越大，對腹腔內部的壓力越大，從而加重對盆底神經肌肉的影響，使盆底組織膠原纖維松弛；經陰道分娩時盆底肌肉纖維過度伸展、張力下降，由此導致盆底肌群功能失調。

表2 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR厚度比較(mm，±s)

表2 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR厚度比較(mm，±s)

組別右側靜息狀態(tài)最大收縮狀態(tài)差值左側靜息狀態(tài)最大收縮狀態(tài)差值A組(n=50)6.22±0.93?6.82±0.91?0.60±0.27?6.40±1.07?7.04±1.07?0.64±0.29?B組(n=15)5.69±0.66?#6.11±0.69?#0.42±0.14?#5.79±1.14?#6.09±1.12?#0.31±0.12?#對照組(n=60)6.56±0.887.33±1.040.77±0.376.80±0.987.60±1.120.80±0.46F值6.37810.9988.9346.37112.06310.704P值0.002<0.001<0.0010.002<0.001<0.001

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與A組比較，P<0.05

表3 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR楊氏模量比較(kPa，±s)

表3 A組、B組初產婦及對照組未育女性雙側PR楊氏模量比較(kPa，±s)

組別右側靜息狀態(tài)最大收縮狀態(tài)差值左側靜息狀態(tài)最大收縮狀態(tài)差值A組(n=50)23.05±7.73?45.07±12.82?22.02±11.92?23.69±8.69?47.25±13.02 ?23.57±11.84?B組(n=15)15.87±6.02?#32.49±7.56?#16.62±5.09?#18.11±5.97?#30.61±7.08?#12.49±3.35?#對照組(n=60)31.43±10.8961.71±14.6130.28±14.8529.42± 9.6963.13±17.0433.71±16.44F值21.84739.0729.46611.86735.77617.115P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與A組比較，P<0.05

總之，本研究聯合應用SWE技術和腔內超聲定量評估初產婦PR彈性和厚度，發(fā)現產后PR同步發(fā)生彈性和形態(tài)改變；妊娠和分娩巨大兒更易造成初產婦PR彈性降低、厚度變薄，進而導致收縮功能減低，為臨床指導產后盆底康復訓練，預防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生提供了參考。