劉沈林辨治大腸癌術(shù)后腸功能紊亂經(jīng)驗(yàn)

徐媛媛 薛維偉

摘要：全國(guó)名中醫(yī)劉沈林教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療脾胃病和消化道腫瘤。認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)、痰瘀毒蘊(yùn)是大腸癌術(shù)后腸功能紊亂的病機(jī)關(guān)鍵，治當(dāng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)為主，以祛除痰濕瘀毒為關(guān)鍵，使氣機(jī)升降出入得暢，大腸傳化恢復(fù)如常。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);劉沈林;腸功能紊亂;大腸癌

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.027

中圖分類號(hào)：R259.744????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0120-03

Experience of LIU Shen-lin in Syndrome Differentiation and Treatment for Bowel Disorder after Colorectal Cancer Surgery

XU Yuan-yuan，?XUE Wei-wei

Jiangsu Provincial TCM Hospital， Nanjing 210029， China

Abstract：?Professor LIU Shen-lin， as a national famous TCM doctor，?is good at using TCM to treat spleen and stomach diseases and digestive tract tumors.?He thinks that qi disorder， phlegm and blood stasis toxin?accumulate are the keys?of etiology and pathogenesis?in bowel dysfunction after surgery for colorectal cancer disorder. He believes that fundamental principle?of treatment should be?regulating qi activity， and dispelling?phlegm dampness stasis toxin is the key therapeutic principle， in order to make the qi activity up and down smoothly and restore the functions of bowels.

????Keywords：?experience of famous doctors; LIU Shen-lin; bowel dysfunction; colorectal cancer

手術(shù)是治療大腸癌的首選方式，但幾乎所有大腸癌術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸功能紊亂，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，目前對(duì)術(shù)后腸功能紊亂缺乏有效的治療方案。江蘇省中醫(yī)院劉沈林教授系首批全國(guó)名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事脾胃病及消化道腫瘤的臨床治療和研究，在治療大腸癌術(shù)后腸功能紊亂方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 ?病因病機(jī)

劉教授認(rèn)為，大腸癌是一種復(fù)雜的失衡性疾病，其形成雖受多種外因的影響，但關(guān)鍵是內(nèi)因，即氣機(jī)升降失調(diào)，并貫穿病程始終。大腸為六腑之一，主傳化糟粕，瀉而不藏，以通為用，其傳導(dǎo)的特性是人體氣機(jī)升降出入的重要組成部分，與脾之健運(yùn)、胃之通降、肝之疏泄、肺之宣降、腎之封藏密切相關(guān)。邪之所湊，其氣必虛。氣機(jī)升降失常，則血行不暢，津液不化，水濕內(nèi)停，加之患者平素大多飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩等易生痰濕之品，形成痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物，痰濕瘀濁蘊(yùn)積日久，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，升降失常。如此反復(fù)惡性循環(huán)，釀生癌毒，盤踞腸道而致腫瘤。大腸癌術(shù)后，一方面局部癌腫得以消除，痰濕、瘀濁等病理產(chǎn)物得以減少，但另一方面手術(shù)創(chuàng)傷耗損正氣，氣機(jī)正常運(yùn)行受阻，致新生病理產(chǎn)物;加之術(shù)后放化療，使腸道功能受損，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、痞滿、便秘等腸功能紊亂癥狀。總之，氣機(jī)失調(diào)、痰瘀毒蘊(yùn)是大腸癌形成的主要因素，也是大腸癌術(shù)后腸功能紊亂病因病機(jī)的關(guān)鍵所在。

2 ?治療

2.1 ?調(diào)節(jié)氣機(jī)

劉教授認(rèn)為，大腸傳化糟粕的功能實(shí)際上是氣機(jī)升降出入的具體表現(xiàn)^[1]。若升多降少，則表現(xiàn)為呃逆、惡心、嘔吐、咳嗽等氣機(jī)上逆之癥;升少降多，可見腹瀉、脫肛、腹部墜脹等氣機(jī)下陷之癥;氣機(jī)郁遏中焦，則表現(xiàn)為腹脹、痞滿、脅痛、腹痛等氣機(jī)郁滯之癥;正氣不足，則表現(xiàn)為疲勞、乏力、怕冷、舌胖有齒痕等正氣虧虛之癥。劉教授強(qiáng)調(diào)，臨證應(yīng)治病求本，雖然患者臨床表現(xiàn)各異，但只要抓住大腸癌術(shù)后腸功能紊亂的病機(jī)特點(diǎn)，就能取得良好的療效。

2.1.1 ?健脾和胃

脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃同屬中焦，乃氣血生化之源，全身氣機(jī)升降之樞紐。大腸癌術(shù)后，加之放化療損傷中焦，脾胃升降失常，清濁不分，引起腸功能紊亂。劉教授認(rèn)為，脾胃氣機(jī)失調(diào)是大腸癌術(shù)后腸功能紊亂主要病機(jī)，臨證重視運(yùn)用健脾升清、和胃除濕之法，常用黃芪、黨參補(bǔ)氣升陽(yáng)，白術(shù)、茯苓運(yùn)脾化濕，陳皮、半夏和胃除濕，以復(fù)脾胃升降功能，則大腸傳化如常^[2]。

2.1.2 ?宣降肺氣

肺主氣，司呼吸，與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)功能有賴肺氣宣發(fā)肅降。劉教授認(rèn)為，大腸癌術(shù)后多耗氣傷血，肺氣亦受影響。若肺氣壅塞，肅降不及，則腸腑通降不暢，易引起便秘，常用紫菀、苦杏仁、桔梗等宣肺理氣之藥;若肺氣虛弱，中氣下陷，固攝無(wú)力，出現(xiàn)腹瀉、大便次數(shù)多，常用黃芪、柴胡、升麻等補(bǔ)氣升陷。

2.1.3 ?疏肝理氣

肝主疏泄，能疏通暢達(dá)全身氣血津液的運(yùn)行，借道腸腑以泄?jié)嵝?。劉教授認(rèn)為，大腸癌術(shù)后患者多憂思煩苦，情志不暢，致肝氣郁結(jié)，通降失司，使腸腑傳導(dǎo)失常，出現(xiàn)腹脹、便秘等，常用柴胡疏肝散加減。若因精神緊張，情緒異常，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，橫逆犯脾，清濁不分，出現(xiàn)腹瀉、腹痛、便溏等，常用痛瀉要方加減以疏肝旺脾。劉教授指出，此類患者腸功能紊亂多與心理因素密切相關(guān)，治療時(shí)常加香附、郁金、佛手等疏肝解郁，同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮不安的情緒。

2.1.4 ?補(bǔ)腎助陽(yáng)

腎開竅于二陰，大腸傳導(dǎo)糟粕的功能有賴于腎氣推動(dòng)和固攝。腎脾分別為先后天之本。生理上，脾運(yùn)化水谷精微離不開腎陽(yáng)的溫煦，腎之精氣又需后天精微的充養(yǎng)，兩者相互影響，互根互用;病理上，脾病日久可損及腎陽(yáng)，腎氣虧虛亦會(huì)影響脾陽(yáng)，終致脾腎兩病。劉教授指出，補(bǔ)腎助陽(yáng)主要用于素體陽(yáng)氣不足、老年體弱或久病難愈大腸癌術(shù)后腸功能紊亂者，治療時(shí)要注重脾腎同調(diào)，元陽(yáng)充盛，則中焦運(yùn)化正常，氣機(jī)升降得以貫通，常用補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉桂、附子等溫腎暖脾，補(bǔ)火生土，佐以黃芪、白術(shù)等補(bǔ)脾助運(yùn)。

2.2 ?祛邪解毒

大腸癌的形成過(guò)程十分復(fù)雜，受到多種因素相互影響，但歸根結(jié)底是痰、濕、虛、毒、瘀等病理因素相互搏結(jié)所致^[3]。劉教授認(rèn)為，痰、濕、瘀、毒既是大腸癌的致病因子，也是其發(fā)生發(fā)展的病理產(chǎn)物，雖然手術(shù)清除了有形腫塊，但其形成環(huán)境仍在，痰、濕、瘀、毒等病理因子依然是導(dǎo)致大腸癌術(shù)后腸功能紊亂的主要因素，故祛邪解毒是治療大腸癌術(shù)后腸功能紊亂的關(guān)鍵。

2.2.1 ?祛濕清熱

劉教授認(rèn)為，大腸癌術(shù)后仍有痰濕留滯，蓄久化熱，流竄腸腑，導(dǎo)致腸功能紊亂，治當(dāng)以清熱祛濕為主，常用葛根芩連湯加減。若見腹痛、里急后重、肛門灼熱等濕熱內(nèi)阻腸腑之癥，加用木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，白芍緩急止痛，苦參清熱燥濕;大便膿血者，加用牡丹皮、地榆炭等涼血止血;口干口苦、大便干結(jié)，舌苔黃膩等熱盛者，加用大黃泄熱通便，知母、黃柏等滋陰清熱以通便。

2.2.2 ?化瘀消積

在病理檢查中，大腸癌脈管內(nèi)癌栓形成是常見現(xiàn)象。劉教授認(rèn)為此癌栓既有一般瘀血特性，也帶有癌毒的特征，是導(dǎo)致大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素及腸功能紊亂的關(guān)鍵病理因子，而氣虛血瘀是導(dǎo)致癌栓形成的主要原因及大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)。大腸癌患者血液多呈高凝狀態(tài)，與中醫(yī)血瘀證的微觀病理變化相符。劉教授強(qiáng)調(diào)，在辨治大腸癌術(shù)后腸功能紊亂時(shí)，要病證結(jié)合，以抑制癌栓形成作為治療關(guān)鍵，藥物首選三棱、莪術(shù)，乃化瘀消積之專藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，三棱、莪術(shù)合用在抗血小板聚集、抑制癌栓形成、抑殺腫瘤細(xì)胞、防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面具有多重功效^[4]。劉教授認(rèn)為，癌栓瘀血積久必堅(jiān)，非數(shù)劑所能愈，宜佐以益氣扶正，方能久服獲效，方用歸芍六君湯。

2.2.3 ?抗癌解毒

大腸癌術(shù)后腸功能紊亂具有反復(fù)性、纏綿性等特點(diǎn)，劉教授認(rèn)為此乃癌毒作祟，治療時(shí)不忘抗癌解毒，常用藥如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等。劉教授指出，癌毒易走竄，久病易入絡(luò)，對(duì)纏綿難愈患者，加入一二味蟲類藥可獲佳效，如蜈蚣、全蝎搜剔解毒，通絡(luò)止痛^[5]。

3 ?典型病例

患者，男，51歲，2016年1月5日初診。2015年1月在外院行乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)，術(shù)后病理示“（乙狀結(jié)腸）腺癌，部分為黏液腺癌，病理分級(jí)：Ⅱ級(jí);大體類型：潰瘍型;腫瘤大?。?.5 cm×2.0 cm×1.5 cm;腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層;脈管內(nèi)見癌栓級(jí)神經(jīng)侵犯;兩側(cè)切緣未見病變累及;腸周淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（3/11）;（左結(jié)腸動(dòng)脈旁）淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/3）;大網(wǎng)膜見腺癌轉(zhuǎn)移”，行6周期化療?？滔拢簲?shù)月來(lái)大便每日3～4次、甚則7～8次、時(shí)有完谷不化，疲勞乏力，腹部冷痛，四肢欠溫，食欲不振，小便清長(zhǎng)，舌淡、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。證屬脾胃氣虛，腎陽(yáng)不足。治當(dāng)健脾升清、溫腎助陽(yáng)。方用附子理中丸合四神丸加減：黃芪20 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，制附片（先煎）5 g，炮姜5 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g，肉豆蔻5 g，煨木香6 g，陳皮5 g，炒白芍10 g，石榴皮10 g，焦山楂15g，焦神曲15 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月20日二診：大便次數(shù)減少、時(shí)成形，腹部冷痛減輕，守方去吳茱萸、木香，加山藥15 g、炙升麻3 g，繼服14劑。

2016年2月4日三診：大便成形，食欲好轉(zhuǎn)，腹部冷痛不顯，畏寒改善，守方去制附片、肉豆蔻、石榴皮，加三棱、莪術(shù)各10 g。繼服42劑善后。隨訪近2年，患者大便規(guī)律，食欲尚可，體質(zhì)量增加，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，2017年12月25日復(fù)查腫瘤指標(biāo)正常，未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按：本案乃腸癌術(shù)后患者，正氣不足，又行6周期化療，尤傷脾陽(yáng)，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，中焦升降異常，故見疲勞乏力、腹瀉、食欲不振;久瀉脾虛及腎，脾腎陽(yáng)虛，火不暖土，故見完谷不化、腹部冷痛、四肢欠溫、小便清長(zhǎng)等。證屬脾胃氣虛，腎陽(yáng)不足。故治當(dāng)益氣健脾、升清降濁、溫腎助陽(yáng)、澀腸止瀉，方選附子理中丸合四神丸加減。方中黃芪、黨參益氣補(bǔ)脾，陳皮、麩炒白術(shù)、茯苓健脾除濕，制附片、炮姜溫中散寒，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸補(bǔ)火暖土，煨木香理氣止痛，石榴皮澀腸止瀉，炒白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛，焦楂曲健脾助運(yùn)。二診時(shí)，患者大便次數(shù)減少、時(shí)有成形，腹部冷痛減輕，故守方健脾溫腎，加山藥健脾養(yǎng)胃、益腎止瀉，少佐炙升麻升提脾氣，有助于恢復(fù)脾胃升降樞紐的功能。三診時(shí)，諸癥明顯緩解。劉教授認(rèn)為后續(xù)治療除鞏固恢復(fù)脾腎功能外，還需預(yù)防大腸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，本案患者脈管內(nèi)存在癌栓，腸周淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜見癌轉(zhuǎn)移，符合血瘀證表現(xiàn)，故加三棱、莪術(shù)活血化瘀、消積散結(jié)。

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