量表化圍手術(shù)期管理方案在下肢深靜脈血栓介入治療護(hù)理中的運(yùn)用

何婉玲 梁月娥 譚倩妍 蔡名金

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科介入室（廣州510150）

介入治療因其微創(chuàng)及可靠的療效受到廣大患者的歡迎。近些年來(lái)介入治療在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展，然而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、具有可操作性的介入護(hù)理常規(guī)和介入護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)介入護(hù)理、護(hù)理管理的質(zhì)量參差不齊［1］。因此制定介入護(hù)理常規(guī)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，把介入護(hù)理納入標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化的管理方案之中是非常有必要的［2?3］。急性下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是介入科常見(jiàn)的急診手術(shù)，我科長(zhǎng)期開(kāi)展Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)下的機(jī)械血栓清除術(shù)，該手術(shù)患者往往伴有其他基礎(chǔ)疾病，護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)血栓擴(kuò)散、腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［4?5］。為提高護(hù)理質(zhì)量，我科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)借鑒醫(yī)生的疾病臨床路徑管理方案，并根據(jù)護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)實(shí)際，在DVT的血管抽吸治療這一單一操作上制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化、量表化的圍手術(shù)期量護(hù)理方案，證實(shí)在血管介入治療護(hù)理中有良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1患者及分組選擇2017年1月至2018年1月在我科行下肢急性深靜脈血栓介入溶栓治療且志愿參加本研究的患者共30例，隨機(jī)分為兩組，觀察組為15例，對(duì)照組為15例。觀察組男9例，女6例，平均年齡（55.0±12.15）歲。對(duì)照組男10例，女5例，平均年齡（53.7±16.25）歲?；颊呒毙韵轮獶VT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）急性起?。ú怀^(guò)14 d）；（2）患者肢體不同程度腫脹及疼痛；（3）經(jīng)彩色多普勒超聲確診為下肢DVT?；颊呷虢M的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確；（2）愿意接受血管介入治療，并最終完成手術(shù)的；（3）患者意識(shí)清醒，可以配合治療的。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）＜ 18歲或＞ 80歲；（2）陳舊性血栓；（3）動(dòng)脈穿刺失敗導(dǎo)致無(wú)法行介入手術(shù)；（4）嚴(yán)重心血管、肝腎及造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤及精神病史；（5）患者意識(shí)不清，無(wú)法配合交流的。

1.2手術(shù)相關(guān)資料兩組患者的圍手術(shù)期醫(yī)生治療方案一致，術(shù)前準(zhǔn)備：住院患者確定手術(shù)治療后，常規(guī)予以低分子肝素抗凝治療，完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化等。術(shù)前患肢足背靜脈留置套管針（術(shù)前造影用），常規(guī)留置尿管，術(shù)前當(dāng)天予生理鹽水靜滴水化治療。

手術(shù)過(guò)程：術(shù)中造影，取仰臥位，預(yù)防性行下腔靜脈濾器植入術(shù)，在置入成功后，壓迫并加壓包扎穿刺點(diǎn)。取俯臥位，從患者肢體腘靜脈穿刺，置入6F短鞘，進(jìn)行患者肢體靜脈造影，進(jìn)一步明確DVT診斷及DVT具體位置、范圍。穿刺及造影成功后，進(jìn)行Angiojet血栓抽吸術(shù)：將超滑導(dǎo)絲通過(guò)血栓段置入下腔靜脈內(nèi)，連接安裝Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)，按照屏幕提示對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗排氣。在將導(dǎo)管延導(dǎo)絲送至血栓部位后，先噴灑尿激酶20×105U，20 min后再次插入吸栓導(dǎo)管進(jìn)行吸栓。在導(dǎo)管第一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)接近血栓1 cm時(shí)開(kāi)始進(jìn)行抽吸，抽吸速度控制為2 mm/s，抽吸完成后復(fù)查造影，如有殘余血栓可再次抽吸，在抽吸過(guò)程中，若經(jīng)反復(fù)抽吸、噴藥溶栓后效果不佳，必要時(shí)可更改或聯(lián)合CDT（抽吸完成后，放置溶栓導(dǎo)管，根據(jù)血栓抽吸的效果和發(fā)病時(shí)間，置管溶栓1～3 d）。

術(shù)后常規(guī)：在血栓抽吸術(shù)完成后，密切觀察患者臨床癥狀及體征，必要時(shí)進(jìn)行超聲多普勒檢查，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者血、尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)腎功能。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者情況個(gè)體化治療，若無(wú)特殊病史則常規(guī)使用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)雙抗，3個(gè)月后改阿司匹林治療；若合并房顫則使用華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2～3之間。術(shù)后2周常規(guī)行下腔靜脈濾器取出術(shù)?；颊叱鲈汉螅Ｒ?guī)口服抗凝藥至少3個(gè)月，術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月按時(shí)隨訪復(fù)查，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、受累靜脈彩色多普勒超聲等。

1.3護(hù)理方案對(duì)照組采用既往的護(hù)理方案，術(shù)前：常規(guī)術(shù)前探視、術(shù)前評(píng)估；術(shù)中：協(xié)助患者進(jìn)入介入室后的手術(shù)體位建立，協(xié)助醫(yī)生連接相關(guān)設(shè)備，及時(shí)調(diào)整患者術(shù)中不適，解答患者問(wèn)題，緩解患者的緊張情緒、記錄患生命體征等，術(shù)后協(xié)助傷口加壓包扎，患者術(shù)后常規(guī)探視，囑托患者及家屬注意觀察下肢血運(yùn)、同時(shí)予以心理輔導(dǎo)等。觀察組根據(jù)我科室制定的量表化圍手術(shù)期方案進(jìn)行護(hù)理，量表的制定由介入室護(hù)士根據(jù)我們前期的護(hù)理實(shí)踐完成。分為術(shù)前評(píng)分量表、術(shù)中護(hù)理量表及術(shù)后護(hù)理量表3部分。量表制定完成后打印歸檔，在患者行介入治療前將各量表分派給責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士根據(jù)量表的規(guī)定項(xiàng)目完成護(hù)理工作，例如，術(shù)前量表主要評(píng)估患者的術(shù)前心肺功能、術(shù)前用藥情況、手術(shù)區(qū)域皮膚情況等等，是否有相關(guān)手術(shù)禁忌及不利于手術(shù)開(kāi)展的事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)相關(guān)情況時(shí)與醫(yī)生及時(shí)溝通。術(shù)中量表評(píng)估包括術(shù)中藥品、物品及介入耗材準(zhǔn)備、患者生命體征監(jiān)測(cè)，局部血液循環(huán)情況、可能出現(xiàn)并發(fā)癥指明處理方案，例如對(duì)于對(duì)于介入術(shù)中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，肺栓塞、心梗等，制定搶救程序。術(shù)后量表主要明確術(shù)后每次探視的觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)傷口情況，評(píng)估患者服用藥物情況，并及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題與病房護(hù)士及醫(yī)生溝通。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后的治療效果，術(shù)后療效判定采用分級(jí)判定［4］，共分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：血栓清除率超過(guò)95%且患者癥狀體征完全消失，深靜脈阻塞消失，對(duì)比劑無(wú)滯留；（1）Ⅱ級(jí)：血栓清除率介于50%～95%之間，癥狀體征基本消失，對(duì)比劑部分或無(wú)滯留；（2）Ⅲ級(jí)：血栓清除率低于50%，癥狀體征較前緩解，深靜脈仍阻塞，但伴部分側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放；（3）Ⅳ級(jí)：血栓清除不明顯，癥狀體征無(wú)患者甚至加重。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥情況，例如肺栓塞、心梗，其他部位栓塞、穿刺點(diǎn)血腫、感染等情況的發(fā)生。同時(shí)在患者出院前，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，觀察兩組患者對(duì)不同的護(hù)理方案滿意度情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同數(shù)據(jù)資料采用的檢驗(yàn)方法見(jiàn)結(jié)果部分，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料兩組患者入組后均能良好配合本研究，兩組術(shù)前性別、年齡、病情程度、術(shù)前Autar評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組患者均接受手術(shù)治療，患者均配合完成本次研究。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups ±s

表1 兩組患者術(shù)前一般資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups ±s

注：統(tǒng)計(jì)學(xué)方案各組均采用Kruskal?wallis檢驗(yàn)

組別觀察組對(duì)照組P值例數(shù)15 15-年齡55.0±12.15 53.7±16.25 0.713性別（例）男9 1 0 0.265女 6 5術(shù)前AUTAR評(píng)分6.32±1.231 6.62±1.136 0.834

2.2 兩組患者的手術(shù)治療情況兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組中1例患者抽吸效果不佳，對(duì)照組中2例患者抽吸效果不佳，兩組抽吸效果不佳的患者均采用導(dǎo)管溶栓術(shù)后獲得通暢血流，其余患者在抽吸后管腔通暢。觀察組的血栓抽吸平均時(shí)間為（185.3±119.2）s；對(duì)照組的血栓抽吸平均時(shí)間為（170.4±123.4）s。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后臨時(shí)濾器均順利取出。術(shù)后觀察見(jiàn)所有患者下肢癥狀均在術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周患者肢體腫脹消退，復(fù)查彩超均可見(jiàn)血流通暢。術(shù)后3個(gè)月隨訪亦無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況（深靜脈血栓再次出現(xiàn)）。兩組患者出院時(shí)療效評(píng)分見(jiàn)表2，兩組患者術(shù)后評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組患者術(shù)后評(píng)分情況Tab.2 Postoperative scales of two groups 例

2.3 并發(fā)癥情況觀察組1例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿及腎功能異常，對(duì)照組2例出現(xiàn)血尿及腎功能異常，兩組患者經(jīng)水化和堿化尿液后，血尿等癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常。觀察組無(wú)傷口異常，對(duì)照組出現(xiàn)3例血腫（P＜0.05），1例傷口淺表感染，經(jīng)術(shù)后對(duì)癥處理后痊愈。兩組2例患者均無(wú)肺栓塞、心梗等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。兩組統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)見(jiàn)表3。

表3 兩組輸患者不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)Tab.3 Complication of each group 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況兩組患者的術(shù)后滿意度見(jiàn)表4，結(jié)果示觀察組的術(shù)后患者滿意度高于對(duì)照組。

表4 兩組患者滿意度情況Tab.4 Satisfaction degree of two groups 例

3 討論

國(guó)內(nèi)介入治療以各種導(dǎo)管介入治療、腫瘤介入化療等為主，這類患者往往不需要在專科的介入病房住院，完成手術(shù)后返回?？撇》?，繼續(xù)由相關(guān)?？乒芾?，且介入手術(shù)可能由介入科醫(yī)生完成，也有可能是其他專科醫(yī)生協(xié)助完成。介入室護(hù)士的工作重點(diǎn)在于術(shù)中護(hù)理［6］，介入室護(hù)士的主要工作包括：患者核對(duì)接送、術(shù)中配合、術(shù)中監(jiān)護(hù)、器材藥品準(zhǔn)備、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行、耗材管理及術(shù)后手術(shù)介入室整理等。患者完成手術(shù)后繼續(xù)由病房?？谱o(hù)士護(hù)理。因此，結(jié)合目前的現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，介入護(hù)理工作缺乏對(duì)于患者整個(gè)治療過(guò)程的回顧，且介入室護(hù)理同病房?？谱o(hù)理易發(fā)生脫節(jié)，因此降低護(hù)理工作效率。本研究針對(duì)這一問(wèn)題，對(duì)于急診下肢DVT行血栓抽吸治療這一常見(jiàn)介入手術(shù)，制定了整個(gè)圍手術(shù)期的量表化管理方案，目的在于促進(jìn)醫(yī)護(hù)配合，提高工作效率，同時(shí)提高介入室護(hù)士對(duì)患者的觀察效果。

DVT患者往往為高齡患者并伴有及其他相關(guān)內(nèi)科疾病，例如長(zhǎng)期臥床、髖部骨折等［7?8］，且在Angiojet血栓抽吸過(guò)程中，術(shù)中鎮(zhèn)靜止痛實(shí)施、抽吸時(shí)間控制、術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)、水化及尿液堿化等措施，均可影響血栓抽吸技術(shù)效果［9］。因此，提高護(hù)理質(zhì)量對(duì)這一手術(shù)的順利進(jìn)行有著重要意義。本研究結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，這源于量表化的管理模式可以使介入室護(hù)士更好地熟悉患者的情況，同時(shí)類似臨床路徑化的管理方式可以避免手術(shù)操作中的多余動(dòng)作，提高手術(shù)效率。在術(shù)后并發(fā)癥方面，采用量表化的管理方式可以降低術(shù)后傷口血腫的情況發(fā)生，筆者認(rèn)為這是因?yàn)椴捎昧勘砘墓芾矸绞胶罂梢蕴岣呋颊叩膮⑴c度，例如患者明確下肢制動(dòng)時(shí)間，傷口護(hù)理等。采用量表化的護(hù)理方案受到醫(yī)生及患者的歡迎，患者對(duì)于整個(gè)手術(shù)的過(guò)程滿意度較對(duì)照組明顯提高，同時(shí)，該方法也受到護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)士的歡迎，表示可以迅速掌握護(hù)理要點(diǎn)。

總結(jié)本次的研究，筆者可以得出以下結(jié)論：（1）量表化介入護(hù)理管理可以提高手術(shù)效率；（2）量表化介入護(hù)理管理可以提高術(shù)后傷口護(hù)理質(zhì)量；（3）量表化護(hù)理管理可以提高患者主管滿意度。筆者認(rèn)為，如果對(duì)介入室常見(jiàn)的手術(shù)操作均進(jìn)行總結(jié)，制定各個(gè)疾病的規(guī)范化量表，對(duì)介入護(hù)理質(zhì)量的提高有很大幫助。