預(yù)置胃管在食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用研究

汪黎芳，方偉虹，謝淑萍，馬雅敏

基金項(xiàng)目： 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012KYA024）

放射治療是治療食管癌的有效手段，但易損傷正常組織細(xì)胞，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響食管癌放療患者的生活質(zhì)量[1-2]。食管癌由于腫瘤生長(zhǎng)部位的特殊性，直接影響營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%，明顯高于其他腫瘤[3]。更有研究指出28.9%的食管癌患者入院即有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，78%的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[4]，同時(shí)放療開始后患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈逐漸增加趨勢(shì)[5]。由此可見食管癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)管理顯的尤為重要，本研究2017年開始對(duì)食管癌放療患者放療前置入胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的預(yù)見性干預(yù)，收集營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性資料，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3－6月在浙江省腫瘤醫(yī)院開展食管癌放療前預(yù)置胃管開始后收治的40例患者作為觀察組，經(jīng)病理確診食管癌需行放療的住院患者；年齡＞18周歲且溝通無障礙；知情同意。排除無法站立和嚴(yán)重胸腹水者；有嚴(yán)重肝、腎、心臟等各項(xiàng)功能疾病者；有精神疾病史或意識(shí)障礙者。其中男35例，女5例；年齡35～78歲；位于食管上段2例，中段25例，下段13例。采用回顧性列隊(duì)研究法選取2015年3－6月收治的40例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的食管癌放療患者作為對(duì)照組，其中男34例，女6例；年齡31～80歲；食管上段2例，中段24例，下段14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 兩組入院后均予完善各項(xiàng)檢查，設(shè)定計(jì)劃，制作體膜定位后開始行三維適形調(diào)強(qiáng)放療，總劑量5 040 cGy/28F結(jié)束療程。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)管理方法 觀察組完善各項(xiàng)檢查后放療前于超聲胃鏡下置入胃管，尾端固定于鼻尖處，工字貼妥善固定，置入后每周予溫開水沖管保持管路通暢。入院開始至患者出院每周采用歐洲ESPEN指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS2002）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估篩查，當(dāng)患者NRS2002評(píng)分≥3分或患者進(jìn)食困難時(shí)按醫(yī)囑予重力輸液器勻速滴注每天所需的營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)篩查同觀察組，總分≥3分時(shí)通知醫(yī)生予營(yíng)養(yǎng)支持治療，按照五階梯營(yíng)養(yǎng)治療方法，從飲食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)士連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者放療開始時(shí)、放療2周、放療4周及放療結(jié)束時(shí)的體質(zhì)量、血紅蛋白及白蛋白變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有3例患者未完成放療，予以剔除。兩組放療期間體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組放療開始及放療2周時(shí)血紅蛋白及白蛋白指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但兩組放療4周及放療結(jié)束時(shí)血紅蛋白及白蛋白指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1～3。

3 討論

食管癌放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況呈下降趨勢(shì)，血紅蛋白及白蛋白是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)，食管惡性腫瘤放療患者所需的營(yíng)養(yǎng)素與一般放療患者類似，非荷瘤狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例為碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%及蛋白質(zhì)15%～20%。由于腫瘤細(xì)胞糖酵解能力是正常細(xì)胞的20～30倍，且原發(fā)腫瘤所致的吞咽困難、吞咽疼痛等原因，食管惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，同時(shí)放療又不同程度地增加了患者的能量消耗，造成或加重營(yíng)養(yǎng)不良[6-7]。

放療前預(yù)置胃管可以改善食管癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有效提高治療效果。食管惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持首選口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但絕大多數(shù)食管惡性腫瘤放療患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障礙，單純口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)往往不能滿足放療患者全部的營(yíng)養(yǎng)需求而需要進(jìn)行管飼，留置胃腸管具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑[8]。本文觀察組患者在完善檢查時(shí)于超聲胃鏡下置管，減輕損傷腫瘤的同時(shí)置管成功率達(dá) 100%。依據(jù)NRS2002每周篩查食管惡性腫瘤放療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分時(shí)通知主管醫(yī)師給予個(gè)體化的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因放療療程長(zhǎng)，部分患者對(duì)放療敏感性較低，癥狀改善不明顯，需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持。完全腸外營(yíng)養(yǎng)，容易出現(xiàn)感染、代謝紊亂及臟器衰竭等并發(fā)癥[9]。本文對(duì)照組患者雖未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但有3例患者因營(yíng)養(yǎng)狀況惡化導(dǎo)致患者不能耐受放療而終止治療。37例患者經(jīng)皮下注射益比奧及靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療后得以完成放療。觀察組采用胃腸重力輸注器經(jīng)胃管勻速滴注每天所需的營(yíng)養(yǎng)液，利于胃腸吸收的同時(shí)也減少了腹瀉腹脹、感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生，血紅蛋白及白蛋白指標(biāo)均有平穩(wěn)回升，充分展示了鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組體質(zhì)量指標(biāo)比較 kg

表2 兩組血紅蛋白指標(biāo)比較 g/L

表3 兩組白蛋白指標(biāo)比較 g

綜上所述，雖然放療期間食管惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況呈下降趨勢(shì)，但是通過放療前預(yù)置胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，能保持和改善患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的同時(shí)又減輕放射治療的不良反應(yīng)，幫助患者順利完成整個(gè)放療療程。