老年急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后醫(yī)院感染的特征分析

朱依筠，李之訴，張文武，王本極

急性心肌梗死是急診最常見(jiàn)急重癥之一，多發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者的生命[1]。其中部分患者，即使早期行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后常需至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，該類患者常病情危重，ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)，加之ICU監(jiān)護(hù)期間較多侵入性操作使術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究探討該類危重患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)，以期為控制醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年 1月至2016年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU治療的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后老年急性心肌梗死患者102例。人選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，缺血性胸痛持續(xù)30 m in以上，心電圖至少兩個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV以上或肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上，心肌損傷標(biāo)記物異常升高，發(fā)病12 h以內(nèi)，并有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影能確認(rèn)梗死相關(guān)動(dòng)脈，并且梗死相關(guān)動(dòng)脈適合行支架植入術(shù)，無(wú)抗凝、抗血小板治療禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在感染，術(shù)后48 h內(nèi)死亡。其中男57例，女45例；年齡65～ 90 歲，平均（74.45±8.16）歲。

1.2 方法 觀察術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率、病原菌的分布，并對(duì)醫(yī)院感染因素進(jìn)行分析，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染情況及部位分布 有53例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為51.96%。感染部位以下呼吸道為主，占50.94%，其次為泌尿道感染，占16.98%，見(jiàn)表1。

2.2 病原菌檢出情況 共檢出病原菌62株，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌與大腸埃希菌，分別占19.35%與17.74%，見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)院感染的單因素分析 患者合并高血壓、合并糖尿病、Killip分級(jí)、心律失常、呼吸機(jī)使用、留置導(dǎo)尿、侵入式操作、預(yù)防使用抗菌藥物、ICU住院時(shí)間是引起老年急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 多因素 Logistic回歸分析 Killip分級(jí)、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿、侵入性操作、預(yù)防使用抗菌藥物、ICU住院時(shí)間是引起引起老年急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性心肌梗死是急診室常遇到的危重癥之一，具有發(fā)病突然、發(fā)展快及病情危重等特點(diǎn)，其中尤以老年患者居多。早期急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)通犯罪血管是急性心肌梗死最有效的治療方法，但老年患者機(jī)體功能已退化，即使開(kāi)通阻塞冠脈后部分患者癥狀仍可能會(huì)進(jìn)一步加重[3]，需收住ICU加強(qiáng)治療，而在ICU監(jiān)護(hù)治療期間易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。

表1 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比 %

表2 醫(yī)院感染的病原菌分布構(gòu)成比 %

表3 醫(yī)院感染的單因素分析及感染率 例（%）

表4 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

本研究顯示，收住ICU的老年急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為51.96%，顯著高于國(guó)內(nèi)報(bào)告的急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后醫(yī)院感染率28.44%[4]，也高于近期國(guó)內(nèi)報(bào)告的ICU醫(yī)院感染率31.76%[5]，這可能與入選的都為高齡、重癥的患者有關(guān)。感染部位以下呼吸道最高，占50.94%，可能與患者心功能較差，存在肺水腫且長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)等相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的基本相符[6]。送檢標(biāo)本培養(yǎng)檢出的主要病原菌是以鮑氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等為主，與國(guó)內(nèi)外ICU報(bào)道的細(xì)菌高發(fā)種類基本一致[7-8]。

多因素Logistic回歸分析去除混雜因素后發(fā)現(xiàn)Killip分級(jí)、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿、侵入性操作、預(yù)防使用抗菌藥物、ICU住院時(shí)間是發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Killip分級(jí)越高提示心肌梗死后心功能越差，此時(shí)組織灌注不足是其主要病理生理變化，而灌注不足會(huì)造成機(jī)體抵抗力的下降，成為醫(yī)院感染易感因素；患者在ICU監(jiān)護(hù)治療期間往往需要使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿及接受如深靜脈置管、主動(dòng)脈反搏等侵入性操作，這些操作不僅會(huì)破壞局部皮膚黏膜的完整性，還會(huì)將外界病原菌帶入組織器官深部，為病原菌的入侵提供了條件；預(yù)防使用抗菌藥物是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，已經(jīng)在臨床上得到共識(shí)[9]；在ICU住院時(shí)間越久，提示患者接受的侵入性操作越多，病情越危重，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大。綜上所述，老年急性心肌梗死患者介入治療術(shù)后醫(yī)院感染率高，應(yīng)盡量減少侵入性操作，控制不合理的預(yù)防使用抗菌藥物，減少ICU住院時(shí)間，預(yù)防及控制醫(yī)院感染的發(fā)生。