發(fā)病位置對(duì)腦出血患者吞咽障礙特征的影響

鄭婭，韋明玉，卜曉燕

吞咽障礙是腦出血后臨床上常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道表明25%～50%腦出血患者死亡的主要原因是發(fā)生吞咽障礙，導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良和肺炎等其他并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，給患者及其家屬帶來了身心上的傷害[1]。吞咽造影技術(shù)是目前臨床上廣泛使用的一種吞咽障礙評(píng)估技術(shù)，具有準(zhǔn)確性高、安全性高等特點(diǎn)，在眾多研究中被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。本研究是基于吞咽造影技術(shù)的基礎(chǔ)上探索不同發(fā)病位置對(duì)腦出血患者吞咽障礙特征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 2月至2018年2月寧波市康復(fù)醫(yī)院收治的腦出血患者94例，均處于腦出血恢復(fù)期，經(jīng)檢測證實(shí)為腦出血，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除腎、肝等嚴(yán)重器官性疾??；精神、意識(shí)等障礙性疾??；雙側(cè)多發(fā)病灶。其中男46例，女48例；平均年齡（54.28±14.27）歲；平均病程（3.24±1.63）年。按照發(fā)病位置分為單側(cè)腦干組（n=28），左側(cè)半球組（n=34）和右側(cè)半球組（n=32）。

1.2 方法 由磁共振室專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為腦出血患者實(shí)施MRI檢查，進(jìn)行發(fā)病位置的檢測，根據(jù)影像資料將梗死部位分為單側(cè)腦干梗死和單側(cè)大腦半球梗死。采用遙控雙床胃腸透視X光機(jī)（廠家：重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DF-312A）為患者進(jìn)行吞咽造影檢查，造影用食團(tuán)為糊狀食團(tuán)（600 kg/m3硫酸鋇混懸液50 m l+奧特順咽4.0 g）、濃流質(zhì)食團(tuán)（600 kg/m3硫酸鋇混懸液50m l+奧特順咽1.5g）、稀流質(zhì)食團(tuán)（600kg/m3硫酸鋇混懸液50ml），進(jìn)行吞咽測試時(shí)，每種食團(tuán)需進(jìn)行3 m l和5m l兩種容積的檢測。進(jìn)行吞咽造影時(shí)，患者需端坐或立于踏板上，保持頭部自然直立狀態(tài)，吞咽順序?yàn)槌?、濃、稀、固體鋇劑，初始劑量為1m l，后逐漸增加至5m l，一旦出現(xiàn)誤吸情況立即停止造影檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）吞咽造影檢查：口腔運(yùn)送時(shí)間延長、吞咽啟動(dòng)時(shí)間延長、喉滲漏、誤吸異常及殘留異常等。（2）口腔臨床特征性：舌運(yùn)動(dòng)障礙、反復(fù)吞咽依然無法完成吞咽動(dòng)作及吞咽前嗆咳等。（3）咽喉臨床特征：鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感及環(huán)咽肌遲緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組吞咽造影檢查結(jié)果比較 3組口腔運(yùn)送時(shí)間延長、吞咽啟動(dòng)時(shí)間延長、喉滲漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），單側(cè)腦干組的誤吸異常及殘留異常發(fā)生率高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組（均P＜0.05），見表1。

2.2 3 組口腔臨床特征性表現(xiàn)比較 單側(cè)腦干組舌運(yùn)動(dòng)障礙、反復(fù)吞咽依然無法完成吞咽動(dòng)作及吞咽前嗆咳的發(fā)生率均高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組患者（均 P＜0.05），見表2。

2.3 3 組咽喉臨床特征性表現(xiàn)比較 單側(cè)腦干組患者鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感及環(huán)咽肌遲緩的發(fā)生率均高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

表1 3組吞咽造影檢查結(jié)果比較 例（%）

表2 3組口腔臨床特征性表現(xiàn)比較 例（%）

吞咽的神經(jīng)生理機(jī)制包括皮質(zhì)高級(jí)中樞、腦干吞咽中樞以及傳入和傳出神經(jīng)三個(gè)部分，其中皮質(zhì)高級(jí)中樞作用為啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽，而腦干吞咽中樞作用為反射性協(xié)調(diào)吞咽，傳入和傳出神經(jīng)的作用則為腦神經(jīng)的感覺傳入及運(yùn)動(dòng)傳出[3]。腦出血吞咽障礙是指與吞咽相關(guān)的神經(jīng)或中樞部位遭受損傷使得吞咽過程中的一個(gè)或多個(gè)過程無法完成從而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征[4]。吞咽障礙是腦出血常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水以及反復(fù)吸入性肺炎等，大大增加了腦出血患者的病死率[5]。

本研究顯示，3組口腔運(yùn)送時(shí)間延長、吞咽啟動(dòng)時(shí)間延長、喉滲漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），單側(cè)腦干組的誤吸異常及殘留異常發(fā)生率均高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組（均P＜0.05）。這可能是吞咽皮質(zhì)中樞具有啟動(dòng)吞咽和控制口咽階段的作用，與皮質(zhì)下中樞共同參與延髓吞咽中樞吞咽模式的調(diào)節(jié)。當(dāng)皮質(zhì)下白質(zhì)受損時(shí)，吞咽皮質(zhì)中樞和對(duì)側(cè)皮質(zhì)以及皮質(zhì)下纖維功能受到影響，從而導(dǎo)致雙側(cè)皮間聯(lián)系受到干擾，引發(fā)吞咽等一系列問題[6]。本研究顯示，單側(cè)腦干組的舌運(yùn)動(dòng)障礙、反復(fù)吞咽依然無法完成吞咽動(dòng)作以及吞咽前嗆咳的發(fā)生率均高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組（均P＜0.05），鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感以及環(huán)咽肌遲緩的發(fā)生率高于左側(cè)半球組和右側(cè)半球組（均P＜0.05）。這可能是腦干吞咽中樞主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)和控制吞咽反射，與吞咽腦皮質(zhì)功能有著重要聯(lián)系。有研究表明腦干梗死會(huì)導(dǎo)致整個(gè)吞咽過程發(fā)生異常，尤以吞咽障礙表現(xiàn)最為顯著，臨床表現(xiàn)為環(huán)咽肌失弛緩；而皮質(zhì)下病變表現(xiàn)為口腔期和準(zhǔn)備期異常，腦干病變則與咽期異常有關(guān)[7]。

表3 3組咽喉臨床特征性表現(xiàn)比較 例（%）

綜上所述，單側(cè)腦干較單側(cè)大腦半球腦出血患者更容易發(fā)生吞咽障礙，且其臨床特征主要表現(xiàn)為殘留異常、誤吸異常以及環(huán)咽肌開放異常等方面，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病位置為單側(cè)腦干腦出血患者的臨床特征。