從“缺醫(yī)少藥”到“降價保供”

1978年，在山西省東南部的一個小縣城里，18歲的小王第三次來到縣藥材公司，這次她拿到的藥是紅霉素和四環(huán)素。2018年，還是那個縣城，小王變成了王阿姨，她走進家門口的一家藥店，選來選去最后購買了具有同樣功效的進口藥品。她的經(jīng)歷映射出改革開放以來，中國藥品供應保障體系的發(fā)展與變革。

確保供應 破解藥品普遍性短缺

改革開放之前，我國實行高度集中統(tǒng)一的計劃管理體制，所有人民所需資源的分配以及使用都要嚴格按照計劃來進行，作為保障國民健康的重要資源，藥品亦是如此。中央統(tǒng)一制定藥品生產(chǎn)計劃，藥品生產(chǎn)企業(yè)只擁有生產(chǎn)權(quán)、沒有經(jīng)營權(quán)，生產(chǎn)出來的藥品實行統(tǒng)購統(tǒng)銷，藥品配送由國家醫(yī)藥公司負責。新中國成立初期藥品資源短缺，供求極度不平衡，計劃管理的模式將有限的資源合理利用起來，優(yōu)先滿足了對藥品有最迫切需求的地區(qū)。

隨著國家經(jīng)濟建設的發(fā)展，計劃管理體制弊端逐漸顯露，國家計劃權(quán)力集中過多，指令性計劃范圍太大，對企業(yè)管得過死，常常造成產(chǎn)需脫節(jié)；計劃管理偏重于行政手段，忽視價值規(guī)律作用，窒息了企業(yè)生機和活力；產(chǎn)品統(tǒng)購統(tǒng)銷，財政統(tǒng)收統(tǒng)支，企業(yè)吃國家的大鍋飯，職工吃企業(yè)的大鍋飯，造成經(jīng)濟效益低下。反映在藥品領域，人民用藥品種較少且時常出現(xiàn)短缺，藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)積極性，競爭意識和質(zhì)量管理意識無法有效調(diào)動。

1978年12月，鄧小平在中央工作會議閉幕式上說，“要注意研究和解決管理方法、管理制度、經(jīng)濟政策這3個方面的問題。在經(jīng)濟政策上，要允許一部分地區(qū)、一部分企業(yè)、一部分工人農(nóng)民收入先多一些，生活先好一些?！编囆∑降南盗兄v話，拉開了中國改革開放的序幕。

在改革開放的新形勢下，中央順應時代潮流，自上世紀80年代開始，除了一些極度短缺藥品和重點藥品之外，逐漸放棄對藥品供應的完全壟斷，讓制藥企業(yè)自由生產(chǎn)、出售藥品；放棄對藥品銷售配送的統(tǒng)一計劃，國營醫(yī)藥公司同其他藥品經(jīng)營企業(yè)一樣投入市場之中。

隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷成熟完善，藥品普遍性短缺的問題初步得到解決。但是，在放開藥品市場的同時，由于對藥品特殊性的認識不夠，加之以藥補醫(yī)機制的存在、公立醫(yī)院幾乎壟斷了藥品購銷，加上價格管理以及市場監(jiān)管等制度尚不完善，導致一些地方、一些領域、一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)過度市場化的問題，藥品生產(chǎn)流通使用秩序出現(xiàn)混亂。藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)產(chǎn)業(yè)集中度低、低水平重復工作多、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、生產(chǎn)管理現(xiàn)代化水平低等問題；流通行業(yè)也出現(xiàn)了流通環(huán)節(jié)加價過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理等問題，甚至出現(xiàn)了專門負責藥品公關(guān)和營銷的醫(yī)藥代表；使用環(huán)節(jié)頻頻出現(xiàn)“大處方”“神藥”以及抗生素濫用等現(xiàn)象。

在改革開放的進程中，黨和國家不斷提出深化改革的方略辦法，在藥品領域也在進行了深層次變化。2009年，中共中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。藥品供應保障體系成為深化醫(yī)改的“四梁八柱”之一。

全程發(fā)力 祛除藥品“疑難雜癥”

踩著時代的節(jié)拍，藥品領域的深化改革闊步前行。新一輪醫(yī)改后，國家藥物政策框架基本建立，國家基本藥物制度持續(xù)鞏固完善；藥品供應保障能力逐步提高，藥物研發(fā)創(chuàng)新能力得到突破；藥品集中采購機制不斷健全，臨床合理用藥工作等均得以加強。

黨的十八大以來，全國藥品供應保障工作堅持以人民健康為中心，突出藥品治病救人的本質(zhì)特征和臨床價值；堅持藥品公益性與商品性的統(tǒng)一，提升藥品供應保障管理能力，努力保障藥品公平可及、安全有效與合理使用；堅持改革創(chuàng)新，以解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的健康問題為重點，以藥品供應保障制度建設為目標，強化“三醫(yī)聯(lián)動”，持續(xù)完善藥品政策體系，建立健全藥政管理體制機制，不斷提高藥政治理能力。

然而，藥品供應保障體系的建立，注定是一場復雜的博弈，因為藥品本質(zhì)上是一種商品，在生產(chǎn)流通使用過程中，承載匯聚著各方利益。在我國藥品產(chǎn)業(yè)“多小散亂差”局面尚未得到根本改變的同時，諸多新情況、新問題不斷涌現(xiàn)。一方面，我國藥品流通領域涉及利益主體多、環(huán)節(jié)復雜、成本高、效率低，大部分利潤都消耗在流通環(huán)節(jié)。例如，一些批發(fā)企業(yè)只倒票、不賣藥；個別不法藥商控制原料藥銷售，人為哄抬價格。另一方面，部分藥品價格偏高成為群眾看病貴的主要原因之一，很多重要專利藥物市場被國外企業(yè)占據(jù)，且多為價格昂貴的自費藥品，患者負擔沉重。

在這關(guān)鍵的節(jié)點上，2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會召開，習近平總書記指出，抓好藥品供應保障制度建設，要從藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程發(fā)力，徹底解決醫(yī)藥領域亂象。

2017年2月，國務院發(fā)布《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條的每一個環(huán)節(jié)：在藥品生產(chǎn)領域，指明了相應的轉(zhuǎn)型“明道”。有專家表示，藥品審批制度改革影響的是增量，將優(yōu)化未來市場上的藥品品種構(gòu)成，鼓勵創(chuàng)新藥、兒童藥、臨床急需以及市場短缺等真正具備臨床價值藥品的生產(chǎn)；嚴格執(zhí)行新版GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、開展一致性評價等，將從優(yōu)化存量品種、提高存量廠家門檻的角度，達到凈化行業(yè)的目的；開展臨床試驗數(shù)據(jù)核查、生產(chǎn)工藝核對，可保證調(diào)整增量與存量的供給側(cè)改革，能夠收到真實有效的改革成果。在藥品流通領域，以推行“兩票制”為代表的一系列流通領域改革措施的出臺可謂正當其時。有專家提出，“如果仍然寄希望于外部市場機制完善后的自我凈化，很顯然將貽誤戰(zhàn)機。施以重手、施加重典，是醫(yī)改大局關(guān)鍵階段的必需舉措?！痹谒幤肥褂铆h(huán)節(jié)，進一步破除以藥補醫(yī)機制、強化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費用作用、積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面作用等規(guī)定，將促使藥品的使用更加規(guī)范合理，讓藥品回歸治病的功能。

機構(gòu)改革 管理職能重新劃分

新中國成立初期，為了實現(xiàn)藥品生產(chǎn)供應保障，國家在原衛(wèi)生部內(nèi)成立藥政司。隨著藥品特殊性的不斷體現(xiàn)，藥品審評審批、生產(chǎn)經(jīng)營銷售等行為監(jiān)督管理逐漸規(guī)劃出了專門部門。1998年，國家決定組建國家藥品監(jiān)督管理局（SDA），隸屬國務院，賦予藥品監(jiān)督管理的行政執(zhí)法職能。伴隨時代的變遷、經(jīng)濟的發(fā)展、技術(shù)的進步，國家藥品監(jiān)督管理職能部門的名稱和定位發(fā)生多次變化，從最初的國家藥品監(jiān)督管理局到2003年的國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）再到2013年的國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）。期間，藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門的關(guān)系也幾度調(diào)整。

在黨的十九大報告中，習近平總書記提出，“實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥補醫(yī)，健全藥品供應保障制度”。意味著藥品領域改革步入了新時代。同醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一起，藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程政策改革也正在從單項突破轉(zhuǎn)向綜合推進，凸顯整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。

站在新起點，健全藥品供應保障制度、理順藥品價格、保障臨床合理用藥，必須結(jié)合“三醫(yī)聯(lián)動”改革，共同實施。2018年3月，第十三屆全國人民代表大會第一次會議審議通過了國務院機構(gòu)改革方案，藥品生產(chǎn)、定價、采購、報銷、使用等工作的主管部門隨即進行調(diào)整。機構(gòu)改革之后，國家藥物政策和國家基本藥物制度制定、藥品使用監(jiān)測及臨床綜合評價等工作劃歸國家衛(wèi)生健康委員會，藥品審評審批、生產(chǎn)經(jīng)營銷售等行為的監(jiān)管劃歸國家藥品監(jiān)督管理局（由國家市場監(jiān)督管理總局管理），藥品價格制定和調(diào)整、招標采購政策制定及監(jiān)督實施劃歸國家醫(yī)療保障局。

機構(gòu)改革只是第一步，藥品供應保障體系的健全完善還有很長的路要走。改革需要智慧，更需要擔當。藥品領域水深浪急，新的機構(gòu)要敢于向既得利益者亮劍，在更大范圍內(nèi)推動藥品費用的控制，整頓藥品流通環(huán)節(jié)。有關(guān)部門也要增強大局意識，形成合力，相向而行，減少阻力。

調(diào)稅入保 滿足新時代用藥需求

伴隨著藥品領域改革，我們不斷面臨新的局面、遭遇新的問題。除了“?；尽蓖?，人們用得起藥、用創(chuàng)新藥、用高質(zhì)藥的意愿和呼聲十分迫切。尤其是2018年《我不是藥神》電影的熱映，使得推進解決藥品降價保供問題的呼聲空前高漲。

事實上，早在2018年全國兩會閉幕時，李克強總理就曾在記者見面會上表示，“一些市場熱銷的消費品，包括藥品，特別是群眾、患者急需的抗癌藥品，要較大幅度降低進口稅率，對抗癌藥品力爭降到零稅率”。隨后，李克強多次就抗癌藥降價保供工作作出批示。4月10日，李克強總理特意考察抗癌制藥企業(yè)上海羅氏制藥有限公司，他說：“希望你們生產(chǎn)的抗癌藥等重大疾病藥品的價格能夠更加優(yōu)惠公道。這樣不僅患者能夠得到更及時的治療，而且企業(yè)也能夠?qū)崿F(xiàn)薄利多銷，使雙方都受益?！?月12日，李克強總理主持召開國務院常務會議，決定對進口抗癌藥實施零關(guān)稅并鼓勵創(chuàng)新藥進口，順應民生期盼使患者更多受益?！段也皇撬幧瘛飞嫌澈蟛痪茫羁藦娍偫砀蔷碗娪耙l(fā)輿論熱議作出批示，要求有關(guān)部門加快落實抗癌藥降價保供等相關(guān)措施。“癌癥等重病患者關(guān)于進口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進解決藥品降價保供問題的緊迫性。”批示中指出，“國務院常務會確定的相關(guān)措施要抓緊落實，能加快的要盡可能加快?！?/p>

藥品關(guān)系基本民生，國家相關(guān)部委局積極落實李克強總理批示，不斷推進包括抗癌藥品在內(nèi)的藥品降價保供工作。國務院關(guān)稅稅則委員會提出，自2018年5月1日起，我國以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關(guān)稅降為零。7月31日，國家醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好前期國家談判抗癌藥品醫(yī)保支付標準和采購價格調(diào)整的通知》，部署下調(diào)14種前期國家談判抗癌藥的支付標準和采購價格，并要求9月底前各省級藥品集中采購平臺按照調(diào)整后的新價格公開掛網(wǎng)采購。10月10日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》。該局表示，經(jīng)過3個多月的談判，17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，包括12種實體腫瘤藥品和5個血液腫瘤藥品，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等癌種。17種談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。

抗癌藥調(diào)稅降價保供工作充分體現(xiàn)了黨中央、國務院對癌癥患者藥品費用負擔問題的高度關(guān)切，同時也體現(xiàn)了國家對于建立完善藥品供應保障制度、滿足新時代人民用藥需求的高度重視。繼往開來，進一步實現(xiàn)政府讓利于民，讓人民用上質(zhì)量更高、價格更低的藥品，將是未來健全藥品供應保障制度的根本所在。

相關(guān)鏈接

改革開放前的藥品計劃管理

改革開放之前，我國實行計劃管理體制，藥品也在國家計劃管理之列。

●藥品生產(chǎn)

國家按照高度集中的計劃體制組織藥品生產(chǎn)。中央每年召集相關(guān)部門召開全國性集體會議，制訂年度藥品生產(chǎn)計劃，計劃內(nèi)容涉及藥品種類和需求量。依據(jù)此計劃，國家將藥品生產(chǎn)任務分配給各個藥品生產(chǎn)企業(yè)。此時的藥品生產(chǎn)企業(yè)只擁有生產(chǎn)權(quán)，相當于一個生產(chǎn)車間，按照國家統(tǒng)一計劃和相關(guān)標準組織生產(chǎn)。

●藥品銷售

國家對藥品銷售實行“統(tǒng)購包銷”模式，藥品經(jīng)營權(quán)由國家壟斷，藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出的藥品交給國家統(tǒng)一銷售。

●藥品配送

國家對藥品流通實行“逐級調(diào)撥”的三級批發(fā)流通管理模式。在全國范圍內(nèi)建立國家醫(yī)藥公司、省級醫(yī)藥公司、縣市級醫(yī)藥公司，三級醫(yī)藥公司統(tǒng)一按照計劃負責全國藥品供應和分配。三級醫(yī)藥公司的職權(quán)從上到下逐層削弱，一級站是國家醫(yī)藥公司，有北京、上海、廣州、沈陽、天津5個站點，由中央統(tǒng)一領導在全國范圍內(nèi)執(zhí)行藥品供應和分配工作；二級站負責各省藥品的統(tǒng)一供應；三級站負責各自轄區(qū)藥品的統(tǒng)一供應，藥品經(jīng)三級站進入醫(yī)院和藥房。

●藥品定價

在計劃體制的統(tǒng)一指導下，藥品價格完全執(zhí)行政府定價。國家直接制定藥品出廠價、批發(fā)價和零售價，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位必須嚴格執(zhí)行。

●藥品加成

新中國成立初期，公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)主要依靠國家財政投入以及少部分的醫(yī)療服務收入。隨著物價的變化和政府財力不足問題的加劇，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助逐漸收緊，財政補助已經(jīng)不足以補償公立醫(yī)院的醫(yī)療耗材費用、醫(yī)院建設費用和人員工資發(fā)放等開銷。1954年，國家出臺“醫(yī)院藥品價格加成政策”，并在全國的醫(yī)療機構(gòu)實施。國家允許醫(yī)療機構(gòu)在銷售藥品時，在批發(fā)價格的基礎上進行加成，形成藥品零售價格，藥品批零差價即為藥品加成，采取免稅政策，所得全部收入都留給醫(yī)療機構(gòu)。當時規(guī)定的藥品加成率，西藥不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%。該政策日后被稱為以藥補醫(yī)機制。