潘 嚴(yán), 李小靜
(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225300)
血栓彈力圖(TEG)檢查可評(píng)估患者體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期中的凝血功能,是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者凝血功能的檢查項(xiàng)目[1-3]。TEG不僅能夠反映血漿纖維蛋白形成的速度,還能有效評(píng)估血栓的彈性以及凝固性。本研究探討TEG在心外科手術(shù)患者體外循環(huán)過(guò)程中凝血功能的評(píng)估價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2014年12月—2016年6月本院體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)患者70例,按術(shù)前診斷心臟瓣膜疾病和先天性心臟病分為A組33例與B組37例。
入院后所有患者均行常規(guī)心肺功能及血凝、血栓彈力圖等檢查。在術(shù)前、術(shù)中肝素化后15 min、術(shù)后,分別取2管靜脈血(一管中含肝素,另一管中不含肝素)行血栓彈力圖和激活凝血時(shí)間(ACT)測(cè)試,比較A、B組各參數(shù)的差異。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組TEG異常情況比較, B組術(shù)前纖維蛋白原(Fib)缺乏率顯著低于A組(P<0.05), 而2組術(shù)中及術(shù)后其他異常情況比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表1。2組患者術(shù)中、術(shù)后最大血塊強(qiáng)度(MA)值均顯著低于術(shù)前(P<0.05), 術(shù)中、術(shù)后Fib水平顯著下降(P<0.05), 且A組Fib水平顯著低于B組(P<0.05), PLT數(shù)值在術(shù)后顯著下降(P<0.05), 見表2。
表1 2組TEG異常情況比較[n(%)]
表2 2組血栓彈力圖各參數(shù)的比較分析
臨床研究[4-5]表明,術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)裝置發(fā)生凝血功能異常的概率較高,其原因可能與全身肝素水平較高、Fib等凝血因子被稀釋、術(shù)中創(chuàng)傷等有關(guān)。密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者凝血功能有助于降低術(shù)中意外情況的發(fā)生概率。成分輸血符合科學(xué)合理的用血原則,既可以發(fā)揮全血的作用,還能治療某些特殊疾病,降低血液同種免疫的發(fā)生概率,彌補(bǔ)全血治療的缺陷[6-9]。血栓彈力圖可以體現(xiàn)患者的凝血功能,提供血栓形成、溶解等過(guò)程的連續(xù)的、定量的信息。此外,血栓彈力圖還能檢測(cè)PLT功能、Fib因子水平以及肝素殘留量,這對(duì)于辨別異常出血具有指導(dǎo)作用[10-12]。
本研究發(fā)現(xiàn)2組患者有創(chuàng)手術(shù)后CI均明顯降低,說(shuō)明血液處于低凝狀態(tài); MA和α-angle數(shù)值降低,表明PLT和 Fib功能受抑制,可導(dǎo)致了術(shù)后出血及凝血異常。雖然凝血因子參與了體外循環(huán)過(guò)程中的凝血反應(yīng),且在血液灌注過(guò)程中存在失活、丟失的情況,但術(shù)后2組患者的R值無(wú)明顯變化,這可能與凝血因子在轉(zhuǎn)流結(jié)束后,借助與血漿的輸注得到了及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)。2組患者術(shù)中和術(shù)后均有部分的Fib缺乏或功能低下,這可能與輸血、體外循環(huán)血液的稀釋過(guò)程有關(guān)[13-16]。手術(shù)中,血栓彈力圖檢查不僅可以指導(dǎo)臨床治療,還有助于分析出血原因,由于血栓彈力圖檢測(cè)不能反映凝血的血管相,若血栓彈力圖結(jié)果顯示輕微異常出血或者正常,那么術(shù)后的出血極有可能是外科有創(chuàng)操作造成的,也有可能是與血管性血友病因子缺乏、抗血小板藥物的作用有關(guān)。有些患者術(shù)后出現(xiàn)出血、血栓彈力圖結(jié)果異常等情況,考慮與有創(chuàng)操作、機(jī)體凝血異常有關(guān)。
若患者血栓彈力圖檢查提示有凝血功能異常,則需根據(jù)具體圖形變化評(píng)定凝血異常的原因,分析是凝血因子缺乏還是Fib低下,亦或是PLT數(shù)量減少或功能低下造成。MA值既受PLT的調(diào)控,還受Fib因子水平的影響,其中PLT起決定性的作用[17-19]。因此,對(duì)于α-angle值變小、K值延長(zhǎng)的病例,應(yīng)首先考慮提高患者Fib水平,給予新鮮血漿或者冷沉淀制劑,以減少出血的發(fā)生; 另外,在應(yīng)用血液制品時(shí)MA值降低,應(yīng)充分考慮PLT計(jì)數(shù),如MA值存在明顯降低,則應(yīng)給予輸注機(jī)采PLT治療,提高止血療效[20-21]。本組70例患者根據(jù)血栓彈力圖檢查結(jié)果給予針對(duì)性全血或成分輸血,術(shù)后出血情況和凝血功能均得以及時(shí)糾正,無(wú)1例意外發(fā)生。
綜上所述,血栓彈力圖能準(zhǔn)確地反映體內(nèi)凝血功能的狀態(tài),在術(shù)后凝血纖溶功能方面,血栓彈力圖的參考價(jià)值較高,在體外循環(huán)過(guò)程中評(píng)估患者凝血功能、分析圍術(shù)期異常出血原因以及合理成分輸血方面具有指導(dǎo)意義。