醫(yī)學(xué)免疫學(xué)緊密結(jié)合臨床應(yīng)用教學(xué)的實踐與探索

劉碧源，伍參榮，申可佳，陳超龍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 免疫學(xué)教研室， 湖南 長沙 410208)

21世紀(jì)是生命科學(xué)的時代，現(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求不斷提高，醫(yī)學(xué)教育也需要不斷改革才能滿足人才培養(yǎng)的需要。目前，我國醫(yī)學(xué)院校的課程體系是先基礎(chǔ)后臨床，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育往往與臨床工作脫節(jié)，不利于學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和臨床實踐能力的培養(yǎng)[1]。如何改革現(xiàn)有的教學(xué)模式，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系，是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)相當(dāng)抽象和復(fù)雜，涉及的細(xì)胞和分子種類特別多，容易混淆，難以記憶。尤其是對免疫細(xì)胞、免疫分子和免疫器官在臨床疾病發(fā)生發(fā)展中到底扮演什么樣的角色， 學(xué)生學(xué)完后往往還是一頭霧水，摸不著方向。而且教材中涉及的臨床應(yīng)用比較少，學(xué)生不能很好地將免疫學(xué)知識與臨床工作聯(lián)系起來，認(rèn)為這是一門可有可無的學(xué)科而不加重視，有的學(xué)生甚至放棄對這門課程的學(xué)習(xí)。既然免疫學(xué)是為以后的臨床工作打基礎(chǔ)，那么在教學(xué)過程中應(yīng)該緊密結(jié)合臨床，讓學(xué)生提早感受臨床，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，才能達(dá)到事半功倍的效果。本文通過以下幾個方面加強(qiáng)基礎(chǔ)免疫學(xué)與臨床的結(jié)合，有效地提高了教學(xué)效果。

1 臨床工作需要免疫學(xué)知識的積累

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門揭示疾病發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)學(xué)科，已成為人們了解疾病和戰(zhàn)勝疾病的重要理論體系，與臨床學(xué)科(內(nèi)、外、兒)聯(lián)系非常緊密，許多疾病如自身免疫病、腫瘤、艾滋病和器官移植等的攻克需要免疫學(xué)的理論指導(dǎo)和技術(shù)支撐[2]。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)又是一門前沿性學(xué)科，發(fā)展日新月異，新的臨床治療方法不斷涌現(xiàn)，比如細(xì)胞因子、免疫血清、單克隆抗體靶向藥物和免疫細(xì)胞等在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛[3]。所以掌握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基礎(chǔ)知識以及臨床應(yīng)用，對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說是非常必要的。

2 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)與臨床緊密結(jié)合的主要措施

知識只有理解了才能記得牢，才可以融會貫通，舉一反三，在臨床工作中就可以得心應(yīng)手的動用這些知識去分析病情、診斷和治療疾病。將抽象的免疫學(xué)知識與臨床結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，有助于學(xué)生理解和掌握，同時使學(xué)生意識到基礎(chǔ)知識的重要性，學(xué)習(xí)積極性也會顯著提高。

2.1 課堂教學(xué)中運(yùn)用臨床病例，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合

在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課堂教學(xué)中通過引入臨床病例，使基礎(chǔ)免疫學(xué)與臨床通過病例有機(jī)銜接，將書本中抽象的理論知識具體化和形象化。當(dāng)然，病例選擇是非常重要的，既要融入所教的免疫學(xué)課程，達(dá)到傳輸知識的目的；又要吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的興趣。表1列舉了在教學(xué)中所用的部分病例，以及對應(yīng)的課程內(nèi)容和設(shè)置的問題。

導(dǎo)入臨床病例的時間要把握好才能達(dá)到最佳的教學(xué)效果。一般在開始授課的時候，結(jié)合病例提出問題，學(xué)生帶著問題認(rèn)真聽課，并從授課找到答案；有的根據(jù)需要在授課完畢引入，通過對病例進(jìn)行討論和分析，復(fù)習(xí)和鞏固已經(jīng)學(xué)習(xí)過的內(nèi)容。比如講述主要組織相容性復(fù)合體(MHC)時，在內(nèi)容講完后引用一個親子鑒定的病例：醫(yī)生在檢測完一組標(biāo)本后，結(jié)果卻讓他大吃一驚，父親和兒子兩條染色體的基因位點都是完全相同的。醫(yī)生納悶了，懷疑是不是檢測錯誤？經(jīng)反復(fù)確認(rèn)無誤后，醫(yī)生明白問題所在，是家屬提供了錯誤的標(biāo)本。一問患者，確實是父親擔(dān)心檢測結(jié)果不符合預(yù)期，將兒子的標(biāo)本也換成自己的。這時候提出問題：結(jié)合已經(jīng)學(xué)過的內(nèi)容，為什么醫(yī)生確定標(biāo)本來源有誤？MHC基因有什么特點和遺傳規(guī)律？為什么可以作為親子鑒定的依據(jù)？在什么樣的情況，兩條染色體基因是相同的？通過學(xué)生對問題的解答，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生對本堂課知識的了解和掌握情況，及時調(diào)整教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)方法。這樣既提供了學(xué)生接觸臨床實際的機(jī)會，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又培養(yǎng)學(xué)生獲取知識、運(yùn)用知識來綜合分析與解決臨床實際問題的能力。

表1 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中臨床病例引用舉例Table 1 Reference of the clinical case in Medical Immunology teaching

所以，在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的課堂教學(xué)中導(dǎo)入臨床病例，將枯燥和抽象的知識與臨床實際結(jié)合起來，使學(xué)生樂于學(xué)習(xí)和善于學(xué)習(xí)，并將課堂所學(xué)內(nèi)容充分理解和消化，存入自己的知識寶典，為以后在臨床課程的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

2.2 課堂教學(xué)引用故事或新聞報道，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

課堂教學(xué)中穿插高質(zhì)量的故事和新聞報道可以充分吸引學(xué)生的眼球，提高教學(xué)效果。例如，在講授抗體時，引用第一屆諾貝爾得獎?wù)唏T·貝林所創(chuàng)立的血清療法成功救治了一個小女孩的故事[4]，讓學(xué)生感覺到免疫學(xué)的偉大和抗體的神奇作用，促進(jìn)學(xué)生樹立學(xué)好免疫學(xué)的愿望。同時告訴學(xué)生這種療法至今仍然用于某些疾病的治療，如2003年“非典”流行期間，傳染病專家姜素椿教授在搶救患者時不幸感染SARS病毒，并第一個使用恢復(fù)期患者血清治療，成功戰(zhàn)勝了“非典”。此后香港、臺灣以及新加坡的醫(yī)生開始用血清治療“非典”患者，挽救了許多患者的生命[5]。學(xué)生一聽到這些故事馬上熱情高漲，知道抗體是可以幫助患者戰(zhàn)勝“病魔”的有效武器，進(jìn)而就有了要把抗體學(xué)好的欲望，非常想了解抗體為什么有這么神奇的療效。學(xué)生在這種狀態(tài)下吸收知識的能力相當(dāng)強(qiáng)，教師趁熱打鐵將抗體的結(jié)構(gòu)、功能和分類等知識點逐一講解，使免疫學(xué)的教和學(xué)變得簡單而快樂。

2.3 了解免疫學(xué)前沿進(jìn)展在臨床中的應(yīng)用，開拓學(xué)生視野

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)發(fā)展非常快，研究成果往往迅速轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，為疾病治療提供了許多新的方法和手段，尤其給一些“不治之癥”患者帶來了希望。但免疫學(xué)研究進(jìn)展在當(dāng)前使用的教材中未能及時體現(xiàn)。因此，教師應(yīng)經(jīng)常關(guān)注免疫學(xué)研究動態(tài)，搜集資料補(bǔ)充現(xiàn)有教材的不足，講授相應(yīng)章節(jié)時及時穿插免疫學(xué)研究進(jìn)展。如講解T細(xì)胞的表面分子時，可插入嵌合抗原受體(CAR)-T細(xì)胞的研究成果，讓學(xué)生了解CAR-T 細(xì)胞是在體外通過基因改造T 細(xì)胞的抗原受體，使其特異性識別腫瘤細(xì)胞，回輸患者體內(nèi)有目的、高效率殺傷腫瘤細(xì)胞[6]。學(xué)生一聽到這種細(xì)胞有如此重要的作用，都急切地想了解T細(xì)胞的特點和功能，使T細(xì)胞的教學(xué)也就變得生動有趣了。

另外，樹突狀細(xì)胞開發(fā)成疫苗，用于腫瘤患者的治療[7]；免疫檢測點阻斷劑又給腫瘤患者帶來了一種新的抗癌武器[8]。通過介紹這些新的研究成果在臨床應(yīng)用，使學(xué)生理解免疫學(xué)研究就是將免疫細(xì)胞和免疫分子這些“武器”進(jìn)行挖掘和改造，使其殺傷力更強(qiáng)、精準(zhǔn)度更高，從而更有效地清除我們體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞等“敵人”。學(xué)生只有掌握基本的免疫學(xué)知識，加上對科研進(jìn)展的了解，才能在臨床上更好的應(yīng)用免疫學(xué)技術(shù)治療疾病，不斷改進(jìn)和發(fā)展。并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和意識，開啟學(xué)生的科研之路。

2.4 準(zhǔn)確把握執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，提升學(xué)生執(zhí)業(yè)能力

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試才能獲得臨床執(zhí)業(yè)的資格[9]。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試必考科目之一。由于課時數(shù)的限制，免疫學(xué)教學(xué)大綱只注重基本理論和基本知識的掌握，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱有些出入，對臨床免疫學(xué)部分一般要求學(xué)生了解，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試更強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合。如教學(xué)大綱對原發(fā)性免疫缺陷病要求學(xué)生以自學(xué)為主，但Bruton病等免疫缺陷病經(jīng)常出現(xiàn)在考試大綱的范圍內(nèi)。因此，本教研室根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱合理調(diào)整教學(xué)計劃，增加臨床免疫學(xué)內(nèi)容，尤其是與臨床疾病緊密聯(lián)系的知識點，以便適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試體系，真正培養(yǎng)出符合執(zhí)業(yè)要求的臨床醫(yī)師。

3 結(jié)語

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與臨床相互滲透和相互交叉，成為一門非常重要的基礎(chǔ)學(xué)科。應(yīng)用免疫學(xué)理論和技術(shù)進(jìn)行免疫相關(guān)疾病的診斷、預(yù)防和治療，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要手段，特別是快速發(fā)展的免疫生物治療為臨床疾病提供了許多新的選擇。為了幫助學(xué)生從臨床的角度學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)，我們在教學(xué)中將基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用有機(jī)的結(jié)合在一起，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展了學(xué)生知識的廣度和深度，培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維以及綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識解決臨床問題的能力，為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程，以及走入臨床工作奠定了夯實的免疫學(xué)基礎(chǔ)。